Uyarılar

Baş ve Boyunda Anjiyoödem:

Anjiyoödem, kinapril alan hastaların %0.1’inde bildirilmiştir. Laringeal stridor veya yüz, dil veya glottiste anjiyoödem görüldüğü takdirde, kinapril/hidroklorotiyazid tedavisi derhal kesilmelidir; hasta, kabul görmüş tıbbi bakım yöntemlerine uygun şekilde tedavi edilmeli ve ödem yok olana dek sıkı gözetim altında tutulmalıdır. Şişmenin yüz ve dudaklarla sınırlı kaldığı durumlarda vaka genel olarak tedaviye gerek kalmadan düzelmektedir; semptomların iyileştirilmesinde antihistaminikler yararlı olabilmektedir. Larinksin de tutulum gösterdiği anjiyoödem durumu ölümcül olabilir. Dil, glottis veya larinksin hava yollarının tıkanmasına yol açmaları durumunda subkütan adrenalin (epinefrin) çözeltisi 1:1000 (0.3 ila 0.5 mİ arası) de dahil olmak fakat bununla sınırlı kalmamak kaydıyla, uygun acil durum tedavisi derhal uygulanmalıdır.

ADE inhibitörü tedavisi alan siyah ırktan olan hastaların, siyah ırktan olmayan hastalara oranla daha yüksek bir anjiyoödem görülme sıklığına sahip oldukları bildirilmiştir. Ayrıca kontrollü klinik çalışmalarda, ADE inhibitörlerinin kan basıncı üzerindeki etkisinin siyah ırktan olan hastalarda, siyah ırktan olmayan hastalara oranla daha düşük olduğu da unutulmamalıdır. Kinapril tedavisi sırasında siyah ırktan olan ve siyah ırktan olmayan hastalarda anjiyoödem görülme sıklığı, kinaprilin hipertansiyon tedavisinde etkinliğini değerlendiren iki büyük, açık etiketli klinik çalışmada hesaplanmıştır. 1656 siyah ırktan olan ve 10.583 siyah ırktan olmayan hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, anjiyoödemin kinapril tedavisiyle ilgisi olsun veya olmasın görülme sıklığı siyah ırktan olan hastalarda %0.3, siyah ırktan olmayanlarda ise %0.39’dur. Bir başka çalışmada (1443 siyah ırktan olan ve 9300 siyah ırktan olmayan hasta), anjiyoödem görülme sıklığı siyah ırktan olan hastalarda %0.55, siyah ırktan olmayanlarda ise %0.17 olarak gerçekleşmiştir.

İntestinal Anjiyoödem:

İntestinal anjiyoödem ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda bildirilmiştir. Bu hastalarda abdominal ağrı, bulantı veya kusma ile birlikte veya bulantı veya kusma olmaksızın görülebilir. Bazı olguların geçmişinde fasyal anjiyoödem öyküsü bulunmayabilir ve C - 1 esteraz düzeyleri normaldir. Anjiyoödem tanısı, bilgisayarlı tomografi (BT görüntüleme) ve ultrason gibi tanı yöntemleri ile veya cerrahi müdahale sırasında konulmuştur ve semptomlar ADE inhibitörü tedavisinin kesilmesi ile geçmiştir. Karın ağrısı olan ve ADE inhibitörü kullanan hastaların ayırıcı tanısına intestinal anjiyoödem de dahil edilmelidir.

ADE inhibitörü tedavisi ile bağlantılı olmayan anjiyoödem hikayesi olan hastaların anjiyoödem riskleri bir ADE inhibitörü alırken artabilir.

Anafilaktik reaksiyonlar:

Desensitizasyon: Himenoptera zehiri ile desensitizasyon tedavisi sırasında ADE inhibitörleri alan hastalar hayatı tehdit edici boyutta anafilaktik reaksiyonlar geçirmişlerdir. Aynı hastalarda, bu reaksiyonlar ADE inhibitörleri geçici olarak kesildiğinde önlenmiş fakat kazara tekrar kullanım sırasında yeniden ortaya çıkmışlardır.

LDL aferezi: Dekstran-sülfat absorpsiyonlu düşük yoğunluklu lipoprotein aferezi uygulanan hastalarda, bir ADE inhibitörü ile birlikte tedavi uygulanması sırasında anafilaktik reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu nedenle ADE inhibitörü kullanan hastalarda bu yöntemden kaçınılmalıdır.

Hemodiyaliz: Klinik kanıtlar, belirli yüksek geçirgenlikli membranlar (poliakrilonitril membranlar) kullanılarak hemodiyaliz uygulanan hastaların ADE inhibitörü tedavisiyle birlikte anafilaktik reaksiyonlar geçirme olasılıklarının bulunduğunu göstermiştir. Alternatif antihipertansif ilaçlann kullanımı veya hemodiyaliz için alternatif membranların kullanımı vasıtasıyla bu kombinasyondan kaçınılmalıdır.

Hipotansiyon:

Kinapril/hidroklorotiyazid, genellikle monoterapi olarak kullanılan ilaçtan daha sık olmamak üzere semptomatik hipotansiyona neden olabilir. Semptomatik hipotansiyon kinapril ile tedavi edilen komplike olmayan hipertansif hastalarda nadiren görülmekle birlikte, tuzsuz rejim uygulayan veya diyaliz uygulanmakta olan, diüretiklerle tedavi edilmiş olan hastalar gibi tuz/hacim kaybı olan hastalarda ADE inhibisyon tedavisinin olası bir sonucu olarak meydana gelebilir.

Kinapril/hidroklorotiyazid, diğer antihipertansif ajanlarla birlikte tedavi alan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Kinapril/hidroklorotiyazid’in tiyazid bileşeni diğer antihipertansif ilaçlann, özellikle gangliyon veya periferik adrenerjik blokörlerin etkisini artırabilir.

Tiyazid bileşenin antihipertansif etkileri sempatektomi geçirmiş hastalarda artabilir.

Böbrek yetersizliği ile ilişkili olan veya olmayan konjestif kalp yetersizliği bulunan hastalarda, hipertansiyon için ADE inhibitörü tedavisi kan basıncında aşırı düşmeye neden olabilir. Bu durum bu tür hastalarda, oligüri, azotemi ile ve ender durumlarda akut böbrek yetmezliği ve ölümle ilişkili olabilir. Kinapril/hidroklorotiyazid tedavisi yakın tıbbi gözetim altında başlatılmalıdır. Hastalar tedavinin ilk iki haftası boyunca ve dozaj artınldığında yakından izlenmelidir.

Semptomatik hipotansiyon meydana geldiği takdirde, hasta sırt üstü yatırılmalı ve gerekirse, intravenöz yoldan serum fizyolojik verilmelidir. Geçici bir hipotansif yanıt ileride verilecek dozlar için herhangi bir kontrendikasyon teşkil etmemektedir; ancak, bu olay gerçekleştiği takdirde ilacın dozunun azaltılması düşünülmelidir.

N ötropeni/Agranül ositoz:

ADE inhibitörleri komplike olmayan hipertansiyon hastalannda nadiren agranülositoz veya kemik iliği depresyonuna yol açmıştır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda özellikle kollajen vasküler hastalık da varsa agranülositoz ve kemik iliği depresyonuna daha sık yol açmaktadır. Kinapril tedavisi sırasında agranülositoz nadiren bildirilmiştir. Diğer ADE inhibitörlerinde olduğu gibi, kollajen vasküler hastalığı ve/veya böbrek hastalığı olan kinapril tedavisi uygulanan hastalarda akyuvar sayısı periyodik olarak değerlendirilmelidir.

Sistemik Lupus Eritematozus:

Tiyazid diüretiklerinin sistemik lupus eritematozusu şiddetlendirdiği veya aktive ettiği rapor edilmiştir.

Fetal/Neonatal Morbidite ve Mortalite: Bkz. Bölüm 4.6 Böbrek Yetmezliği:

Kinapril/hidroklorotiyazid, ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Tiyazidler bu tür hastalarda azotemiyi hızlandırabilir ve tekrarlayan doz etkileri kümülatif olabilir.

Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini inhibe etmenin bir sonucu olarak, duyarlı hastalarda böbrek işlevlerinde değişiklikler meydana gelmesi beklenebilir. Şiddetli kalp yetmezliği olan ve böbrek fonksiyonlan renin-anjiyotensin-aldosteron sistemine bağlı olan hastalarda, ADE inhibitörleri ile tedavi oligüri ve/veya ilerleyen azotemi ve nadiren de akut böbrek yetmezliği ve/veya ölüme yol açabilir (bkz. Bölüm 4.8).

Kinaprilatın yarılanma ömrü kreatinin klerensi azaldıkça uzar. Kreatinin klerensleri <60 ml/dak olan hastalar ilacın daha düşük başlangıç dozuna ihtiyaç duyar (bkz. Bölüm 4.2). Bu hastalarda doz terapötik yanıta bağlı olarak titre edilerek artırılmalı ve her ne kadar ilk çalışmalar ilacın böbrek fonksiyonlanndaki bozulmayı daha da ileri götürdüğüne işaret etmese de, renal fonksiyonlar yakından takip edilmelidir.

Daha önceden renal vasküler hastalığı olmayan bazı hipertansif hastalarda, özellikle kinapril bir diüretik ile birlikte verildiğinde, kan üre azotunda ve serum kreatininde, genelde minör ve geçici olmak üzere, normalin 1.25 katının üzerinde artışlar meydana gelmiştir (bu artış monoterapi gören hipertansiyon hastalarının %4’ünde, kalp yetersizliği olan hastaların %3’ünde görülmüştür). Önceden böbrek yetmezliği olan hastalarda bu durumun gerçekleşme olasılığı daha fazladır. Doz azaltımı gerekebilir. Hipertansif hastanın değerlendirilmesi daima böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesini de içermelidir (bkz. Bölüm 4.2).

Unilateral veya bilateral renal arter stenozu olan hastalarda yapılan klinik çalışmalarda, ADE inhibitörü tedavisi sonrası bazı hastalarda kan üre azotunda ve serum kreatininde artışlar gözlenmiştir. Bu artışlar neredeyse her zaman ADE inhibitörü ve/veya diüretik tedavisinin kesilmesiyle geri döndürülebilmiştir. Söz konusu hastalarda renal fonksiyonlar tedavinin ilk birkaç haftası boyunca izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.8).

Karaciğer Yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği veya ilerleyen karaciğer hastalığı olan hastalarda kinapril/hidroklorotiyazid kullanımı sıvı ve elektrolit dengesinde küçük değişikliklere yol açacağından dikkatli olunmalıdır. Kinaprilin kinaprilata metabolizması normalde hepatik esteraza bağlıdır. Kinaprilin deesterifıkasyonunda zayıflama meydana geleceğinden alkolik siroz hastalarında kinaprilat konsantrasyonlan azalma gösterir.

Serum elektrolitlerinin düzensizliği:

Elektrolit dengesizliği ihtimalini saptamak için serum elektrolit değerlendirmesi uygun aralıklarla yapılmalıdır. Diğer ADE inhibitörlerinde olduğu gibi, sadece kinapril ile tedavi gören hastaların serum potasyum seviyeleri yükselebilir. Klinik çalışmalarda, kinapril alan hastaların yaklaşık %2’sinde hiperkalemi (serum potasyumu >5.8 mmol/L) görülmüştür. Çoğu vakanın, yükselmiş serum potasyum düzeyleri istisnai değerlerde olup tedaviye devam edilmesine rağmen iyileşmiştir. Hastaların %0. Tinden daha azı hiperkalemiye bağlı tedaviyi bırakmıştır. Hiperkalemi gelişme risk faktörleri böbrek yetmezliği, diyabet ve potasyum tutucu diüretikler, potasyum takviyeleri ve/veya potasyum içeren tuz yerine geçen maddelerin birlikte kullanımını içerir. Diüretik içeren kinapril/hidroklorotiyazid tedavisine potasyum tutucu diüretik ilave edilmesi önerilmez.

Aksine, tiyazid diüretiklerle tedavi hipokalemi, hiponatremi ve hipokloremik alkaloz ile ilişkilendirilmiştir. Bu bozukluklar bazen aşağıdakilerden biri veya birkaçı ile belli olur: ağız kuruluğu, susama, güçsüzlük, letaıji, sersemlik, huzursuzluk, kas ağrısı veya krampları, kas yorgunluğu, hipotansiyon, oligüri, taşikardi, bulantı, konfüzyon, nöbet ve kusma. Hipokalemi, kalbin dijitalin toksik etkilerine yanıtını da hassaslaştırır veya arttırır. Hipokalemi riski en fazla karaciğer sirozu olan hastalarda, hızlı diürezi olan hastalarda, oral olarak yetersiz elektrolit alan hastalarda, ve eşzamanlı olarak kortikosteroidler veya adrenokortikotropik hormon (ACTH) tedavisi alan hastalarda görülür.

Kinapril ve hidroklorotiyazidin serum potasyumu üzerine ters etkileri, çoğu hastada hemen hemen birbirini dengeleyecek ve serum potasyumuna olan net bir etki görülmeyecektir. Diğer hastalarda, bir etki veya diğeri daha baskın olabilir. Elektrolit dengesizliği ihtimalini izlemek için serum elektrolitlerin başlangıç ve periyodik tayinleri uygun aralıklarla yapılmalıdır. Tiyazid tedavisine sekonder klorür eksikliği genellikle hafiftir ve olağanüstü durumlarda (karaciğer hastalığı veya böbrek hastalığında) spesifik tedavi gerektirir.

Dilüsyonel hiponatremi, ödemli hastalarda sıcak havada olabilir; hayatı tehdit eden hiponatreminin olduğu nadir durumlar haricinde tuz alımından ziyade su kısıtlaması uygun tedavidir. Tuz azalmasında tedavi seçeneği uygun bir replasmandır.

Kalsiyum atılımı tiyazidlerle azalır. Uzun süre tiyazid tedavisi gören bir kaç hastada, paratiroid bezde patolojik değişiklikler ile birlikte hiperkalsemi ve hipofosfatemi saptanmıştır. Hiperparatiroidin daha ciddi komplikasyonlan (renal litiyazis, kemik rezorpsiyonu ve peptik ülser) görülmemiştir.

Paratiroid fonksiyon testleri yapılmadan önce tiyazid kesilmelidir.

Tiyazidler magnezyumun üriner atılımını arttırır ve hipomagnezemi oluşabilir (bkz. Bölüm

4.4 ve Bölüm 4.5).

Diğer Metabolik Bozukluklar:

Tiyazid diüretikleri glukoz toleransını azaltmaya ve serum kolesterol, trigliserid ve ürik asit düzeylerini yükseltmeye eğilimlidir. Bu etkiler genellikle önemsizdir, ancak hassasiyet gösteren hastalarda gut veya belirgin diyabeti hızlandırabilir.

Hipoglisemi ve Diyabet:

ADE inhibitörleri insülin veya oral hipoglisemik ajan alan diyabet hastalarında hipoglisemiye yol açmıştır; diyabet hastalarının daha yakından izlenmesi gerekebilir.

Öksürük:

Kinapril de dahil olmak üzere ADE inhibitörlerinin kullanımında öksürük bildirilmiştir. Karakteristik olarak, öksürük non-produktiftir, süreklidir ve tedavinin kesilmesiyle birlikte geçmektedir. ADE inhibitörünün neden olduğu öksürük, öksürük ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

Cerrahi/Anestezi:

ADE inhibitörleri kompansatuvar renin salgılanmasına sekonder olarak gelişen anjiyotensin II oluşumunu bloke ettikleri için hastalara büyük cerrahi veya anestezi uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Bu durum, hacim artışı ile düzeltilebilecek olan hipotansiyona yol açabilir.

Renin anjiyotensin sisteminin iki yönlü blokajı:

Renin anjiyotensin sisteminin anjiyotensin reseptör blokörleri, ADE inhibitörleri veya aliskiren ile iki yönlü blokajı; monoterapiye kıyasla artmış hipotansiyon, hiperkalemi ve renal fonksiyon değişikliği (akut renal yetmezlik dahil) riskinde artış ile ilişkilidir. Kinapril/hidroklorotiyazid ve renin anjiyotensin sistemini etkileyen diğer ajanları alan hastalarda kan basıncı, renal fonksiyon ve elektrolitler yakından izlenmelidir.

Diyabeti olan hastalarda kinapril/hidroklorotiyazid ile birlikte aliskiren kullanılmamalıdır. Renal bozukluğu olan hastalarda (Glomerüler Filtrasyon Hızı - GFH <60 ml/dak) kinapril/hidroklorotiyazid ile birlikte aliskiren kullanımından kaçınılmalıdır.

Yardımcı Maddeler:

ACCUZIDE laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Hastalar için Bilgiler:

Gebelik:

Kinapril/hidroklorotiyazid gebe, gebe kalmayı planlayan veya uygun doğum kontrol yöntemleri kullanmayan ve çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlarda, ilacın potansiyel etkisi olan gelişen fetüse ciddi şekilde zarar veya fetüste fataliteye sebebiyet durumundan dolayı kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.3 ve Bölüm 4.4., Fetal/Neonatal Morbidite ve Mortalite).

Anjiyoödem:

ADE inhibitörleri ile, özellikle ilk dozu takiben laringeal ödem de dahil olmak üzere anjiyoödem oluşabilir. Hastalara, anjiyoödem habercisi herhangi bir bulgu veya semptom (yüzde, ekstremitelerde, gözlerde, dudaklarda, dilde şişme; yutkunma veya nefes alma güçlüğü) meydana geldiğinde kinapril uygulamasına derhal son vermeleri ve doktorlarına danışmaları tavsiye edilmelidir.

Hipotansiyon:

Hastalar ACCUZIDE tedavisinin özellikle ilk birkaç gününde meydana gelen baş dönmesini bildirmeleri konusunda uyarılmalıdırlar. Baygınlık olursa, doktoruna başvurana kadar ilacı almamaları hastalara söylenmelidir.

Bütün hastalar, yetersiz sıvı alımı, aşırı terleme veya dehidratasyonun sıvı hacminde azalmaya bağlı kan basıncında aşırı bir düşmeye neden olabileceği konusunda uyarılmalıdır. Kusma veya ishal gibi diğer hacim azaltıcı olaylar da kan basıncında düşmeye neden olabilir; hastalara doktorlarına danışmaları tavsiye edilmelidir.

Akut Miyopi ve İkincil Dar Açılı Glokom

Bir sülfonamid olan hidroklorotiyazid, akut geçici miyopi ve akut dar açılı glokom ile sonuçlanabilecek idyosenkratik bir reaksiyona neden olabilir. Semptomları düşük görüş keskinliği veya oküler ağrıdır; ve tipik olarak ilaca başlanmasını takiben saatler ila haftalar içinde görülür. Tedavi edilmeyen akut dar açılı glokom, kalıcı görüş kaybına yol açabilir. Birincil tedavi; en kısa zamanda hidroklorotiyazid kullanımına son verilmesidir. Göz içi basınç kontrol edilmediğinde hızlı medikal veya cerrahi müdahelelerin düşünülmesi gerekebilir. Sülfonamid veya penisilin alerjisi öyküsü, akut dar açılı glokom gelişimi için risk faktörleri olabilir.

Cerrahi/Anestezi:

Cerrahi ve/veya anestezi uygulanması planlanan hastalar doktorlarına ADE inhibitörü kullandıklarını bildirmeleri konusunda uyarılmalıdırlar.

Hiperkalemi:

Hastalara doktorlarına danışmadan potasyum katkıları veya potasyum içeren tuz yerine geçen maddeler kullanmamaları söylenmelidir.

Nötropeni:

Hastalara, herhangi bir enfeksiyon belirtisi (örneğin, boğaz ağrısı, ateş) olduğunda, nötropeni işareti olabileceğinden derhal bildirmeleri söylenmelidir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Makine veya motorlu araç kullanma yeteneği, özellikle kinapril/hidroklorotiyazid tedavisinin başlangıcında zarar görebilir. Kinaprilin araç ve makine kullanımı üzerinde etkilerine dair bir çalışma yoktur. Bazen sersemlik veya yorgunluk yapabileceği dikkate alınmalıdır.