Uyarılar

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenleözellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında, ilaç dozunun artırılma/azaltılma ya dakesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibibeklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanıngerek ailesi gerekse tedavi edicilerle yakınen izlenmesi gereklidir.

Çocuklarda ve adolesanlarda, ANAFRANİL’in değişik etiyolojilere ve semptomalojilere sahip depresif durumların, fobilerin ve panik ataklarının,narkolepsiye eşlik eden katapleksinin ve ağrılı, kronik durumların tedavisindekietkinlik ve güvenliliği ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Bu nedenle çocuklarda veadolesanlarda (0-17 yaşlar arası) bu endikasyonlarda ANAFRANİL kullanımı

önerilmez._

İntihar riski:

Şiddetli depresyonun karakteristik bir özelliği olan intihar riski, önemli ölçüde remisyon elde edilinceye kadar devam edebilir. Depresif bozukluğu olan gerek erişkin gerekse pediatrikhastalarda, antidepresif ilaç kullansınlar ya da kullanmasınlar, depresyon ağırlaşabilir ve/veyaintihar düşünce ve davranışları ya da diğer psikiyatrik semptomlar gelişebilir.Antidepresanlar, depresif ve diğer psikiyatrik bozuklukları olan çocuklarda ve ergenlerdeyapılan kısa süreli çalışmalarda intihar düşünce ve davranışlarını artırmıştır.

Hangi endikasyonla olursa olsun ANAFRANİL tedavisi altında bulunan bütün hastalar özellikle tedavinin başlangıç dönemlerinde veya doz değişikliği yapıldığı sıralarda olmaküzere, klinik tablonun ağırlaşması, intihar düşünce ve davranışları ve diğer psikiyatriksemptomlar bakımından yakından gözlemlenmelidir.

Bu hastalarda özellikle de söz konusu değişikliklerin şiddetli olduğu, birdenbire başladığı veya hastayı doktora getiren semptomların bir bölümü olmadığı vakalarda tedavi rejimindedeğişiklik yapılması ve bu arada ilacın kullanımına son verilmesi düşünülmelidir.

Psikiyatrik ya da daha başka (nonpsikiyatrik) endikasyonlar nedeniyle antidepresanlarla tedavi edilmekte olan gerek erişkin, gerekse pediatrik hastaların aileleri ve hastanın bakımınıüstlenen kişiler, diğer psikiyatrik semptomların, ayrıca intihar düşünce ve davranışlarınınortaya çıkması bakımından dikkatli olmaları ve bu gibi semptomları hemen doktorabildirmeleri konularında uyarılmalıdır.

ANAFRANİL reçeteleri, doz aşımı riskinin azaltılabilmesi için hastanın iyi bir şekilde tedavi edilmesini sağlayacak en düşük miktarda tablet ya da kapsül içerecek şekilde kalemealınmalıdır. Doz aşımında ANAFRANİL’e eşlik eden mortalitenin, diğer trisiklikantidepresanlara kıyasla daha az olduğu bildirilmiştir.

Çocuklar ve ergenlerde kullanımı ( 10-17 yaş):

ANAFRANİL, depresyon durumları, fobiler, çocuklar ve ergenlerdeki narkolepsiye eşlik eden katalepsi durumlarında 18 yaş altında kullanılmamalıdır.

Antidepresanlarla tedavi edilen çocuklar ve ergenlerde yapılan klinik çalışmalarda intihara eğilim davranışları (intihar girişimi ve intihar düşünceleri) ve düşmanlık (çoğunluklasaldırganlık, zıtlaşma ve sinirlilik) riskinde plasebo ile tedavi edilenler ile karşılaştırıldığındaartış görülmektedir. Eğer klinik bir gereksinim varsa, her şeye rağmen tedavi kararı alınmışsahasta intihar semptomlarının belirmesi hususunda dikkatli bir şekilde gözlemlenmelidir.Ayrıca çocuk ve ergenlerde büyüme, olgunlaşma ve idrak gelişimi ile ilgili uzun dönemgüvenlik verileri bulunmamaktadır.

Psikiyatrik ve psikiyatrik olmayan endikasyonlar için antidepresanlar ile tedavi edilen pediyatrik ve yetişkin hastaların aileleri ve yakınları intihar eğilimi olduğu kadar diğerpsikiyatrik semptomlara karşı da hastaları gözlemlemek için tetikte olmalı ve bu belirtileriderhal sağlık çalışanlarına rapor etmelidir.

ANAFRANİL doz aşımı riskini azaltmak için düşük miktarlarda verilmelidir.

Fiastada değişiklikler ciddi ise, belirtiler çok sert ise tedavinin bırakılması da dahil olmak üzere tedavinin değiştirilmesi düşünülmelidir.

Diğer psikiyatrik etkiler:

Panik bozuklukları olan pek çok hastada ANAFRANİL ile tedavinin başlangıcında çok daha şiddetli anksiyete görülmüştür. Anksiyetedeki bu paradoksal artış en çok tedavinin ilk birkaçgünü içinde görülür ve genellikle 2 hafta içinde kaybolur.

Trisiklik antidepresan alan şizofrenik hastalarda bazen psikoz aktivasyonu gözlenmiştir. Trisiklik bir antidepresan ile tedavi edilen, tekrarlayan ruhsal bozuklukları olan hastalardadepresif faz esnasında hipomanik veya manik nöbetler de bildirilmiştir. Bu tip durumlardaANAFRANİL dozunun azaltılması veya ANAFRANİL’in kesilmesi ve antipsikotik bir ilacınverilmesi gerekebilir. Bu nöbetler atlatıldıktan sonra, gerekirse ANAFRANİL’in düşük dozuile tedavi yeniden başlatılabilir.

Eğilimli ve yaşlı hastalarda, trisiklik antidepresanlar özellikle geceleri farmakojenik (deliryum) psikozlara neden olabilirler. Bunlar tedavinin kesilmesinden sonraki birkaç güniçinde kaybolurlar.

Tedavinin ilk 2-4 haftasında depresyonda iyileşme görülmeyebilir, bu süre içinde hastalar yakın bir şekilde gözlemlenmelidir.

Yaşlı hastalar ajitasyon, konfüzyon ve postural hipotansiyon gibi yan etkilere özellikle hassasdır.

Kardiyak ve vasküler bozukluklar:

ANAFRANİL kardiyovasküler bozuklukları, özellikle kardiyovasküler yetmezliği, iletim bozuklukları (örn. Atriyoventriküler blok 1.-3 derece) veya aritmileri olan hastalara özel birdikkatle verilmelidir. Bu tip hastalarda ve ayrıca yaşlı hastalarda kalp fonksiyonununizlenmesi ve EKG gereklidir.

Klomipraminin seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRİ, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) veya seratonin noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) ile birlikte tedavisidurumunda oluşan supra-terapötik plazma konsantrasyonlarında ya da supra-terapötikdozlarda QTc uzaması riski ve Torsades de Pointes olabilmektedir. Bu nedenle,klomipraminin vücutta birikmesine yol açabilecek ilaçlar, ANAFRANİL ile birliktekullanılmamalıdır. Bunun gibi QTc aralığının uzamasına yol açabilecek ilaçlar da,ANAFRANİL ile birlikte verilmemelidir. Hipokaleminin QTc uzaması ve Torsade de Pointesin bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle ANAFRANİL ile tedaviye başlanmadanönce hipokalemi tedavi edilmelidir.

Uzun QT sendromu/Torsade de Pointes’e neden olabilen ilaçlar ile birlikte kullanıldığında uzun QT sendromu veya Torsade de Pointes oluşma riskini artırabilir. Bu nedenle bu türilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.

Postüral hipotansiyonu veya düzensiz kan dolaşımı olan hastalarda kan basıncında düşme görülebileceğinden ANAFRANİL ile tedaviye başlamadan önce hastanın kan basıncınınkontrol edilmesi önerilir.

Seratonin sendromu:

Serotoneıjik toksisite riski nedeniyle, önerilen dozlara harfiyen uyulması önerilir. Hiperpireksi, miyoklonus, ajitasyon, konvül siy onlar; deliryum ve koma gibi semptomlarlaseyreden serotonin sendromu; klomipraminin SSRI, SNRI, trisiklik antidepresanlar veyalityum gibi, serotonerjik ilaçlarla birlikte kullanılması sırasında gelişebilir. Fluoksetin iletedavinin öncesinde ve sonrasında ilaçtan arınma periyodunun 2 ile 3 hafta olması önerilir.

Konvülsiyonlar:

Trisiklik antidepresanların konvülsiyon eşiğini düşürdüğü bilinmektedir ve ANAFRANİL bu nedenle, epilepsili hastalarda ve örn. etiyolojisi değişik beyin hasarında, nöroleptiklerlebirlikte kullanımda, alkol veya antikonvülsif özellikteki ilaçların (örn. benzodiazepinler)yoksunluğu gibi hazırlayıcı faktörler olan hastalarda büyük bir dikkatle kullanılmalıdır.Nöbetlerin oluşumu doza bağlıdır. Bu nedenle, tavsiye edilen toplam günlük ANAFRANİLdozu aşılmamalıdır.

Benzer trisiklik antidepresanlarda olduğu gibi, elektrokonvülsif tedavi ile birlikte ANAFRANİL sadece dikkatli bir gözlem altında verilmelidir.

Antikolinerjik etkiler:

Antikolinerjik özelliklerinden dolayı ANAFRANİL artmış intraoküler basıncı, dar açılı glokomu veya idrar tutukluğu (örn. prostat hastalıkları) olan hastalarda dikkatlekullanılmalıdır.

Trisiklik antidepresanlar antikolineıjik özellikleri nedeniyle, gözyaşında azalma ve mükoid salgılarda birikme yapacağından kontakt lens kullanan hastalarda korneal epitelinzedelenmesine sebep olabilir.

Özel hasta gruplan:

Şiddetli karaciğer hastalığı ve adrenal medulla tümörleri (örn feokromositoma, nöroblastoma) olan hastalarda trisiklik antidepresanlar verildiğinde, hipertansif krizleri provokeedebileceğinden dikkat edilmelidir.

Hipertiroidizmli veya tiroid preparatları kullanan hastalarda, kardiyak toksisite olasılığından dolayı dikkatli olunmalıdır.

ANAFRANİL ile uzun süreli tedavide kardiyak ve karaciğer fonksiyonlarının izlenmesi önerilir. Karaciğer ve böbrek rahatsızlığı olan hastalarda, karaciğer enzim düzeylerinin verenal fonksiyonların periyodik olarak izlenmesi tavsiye edilir.

Kronik kabızlığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Trisiklik antidepresanlar, özellikle yaşlılarda ve yatalak hastalarda paralitik ileusa sebep olabilirler.

Trisiklik antidepresanlarla uzun süreli tedavide diş çürümelerinde artış olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle uzun süreli tedavi esnasında düzenli olarak diş muayeneleri yaptırılması tavsiyeedilir.

Yaşlı hastalarda trisiklik antidepresanlar özellikle geceleri farmakojenik piskozları alevlendirirler. İlacı bıraktıktan sonra birkaç gün içinde bu belirtiler yok olur.

Yaşlı hastalarda kardiyak fonksiyonun gözlemlenmesi ve EKG tavsiye edilir.

Beyaz kan hücresi sayımı:

Akyuvar sayısında değişiklikler ANAFRANİL ile tedavide ancak nadiren görülmüş olmasına rağmen periyodik kan sayımları ve ateş, boğaz ağrısı gibi belirtilerin izlenmesi, özellikletedavinin ilk birkaç ayı esnasında ve uzun süreli tedavi sırasında gerekmektedir.

Anestezi:

Genel veya lokal anesteziden önce anesteziste hastanın ANAFRANİL aldığı söylenmelidir. (Bkz “İlaç Etkileşimleri ve diğer Etkileşimler”)

Tedaviye son verilmesi:

Olası advers reaksiyonlar nedeniyle, ANAFRANİL tedavisine birdenbire son verilmemelidir. Tedaviye son verilmesi kararlaştırılmışsa klomipramin dozu mümkün olduğunca uygun birşekilde kademeli olarak azaltılmalı; ancak ani bırakmanın bazı semptomlara yol açabileceğidikkate alınmalıdır.

Laktoz ve sukroz:

Üzeri kaplanmış ANAFRANİL tabletleri, laktoz ve sukroz içerir. Galaktoz intoleransı, fruktoz intoleransı, şiddetli laktaz eksikliği, sukraz-izomaltaz yetersizliği veya glikoz-galaktozmalabsorbsiyonu gibi ender görülen kalıtsal sorunları olan hastalara üzeri kaplanmışANAFRANİL tabletleri verilmemelidir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

ANAFRANİL kullanan hastalar bulanık görme, sersemlik ve diğer merkezi sinir sistemi ile uyku hali, dikkatte bozukluk, konfüzyon, oryantasyon bozukluğu, depresyon artması,deliryum gibi psikiyatrik belirtilerinin oluşma olasılığına karşı uyarılmalıdırlar. Bu durumdahastalar araba sürmemeli, alet kullanmamalı veya atik davranmalarını gerektiren şeyleryapmamalıdırlar.

Ayrıca alkol veya diğer ilaçlar bu etkileri artırabileceğinden hastalar uyarılmalıdır.