5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Vitamin D analoğu ATC kodu: A11CC04

Kalsitriol, vitamin D3’ün (kolekalsiferol) aktif formudur. İnsanda vitamin D’nin doğal ya da endojen olarak üretilmesi, esas olarak, deride 7-dehidrokolesterol’ün vitamin D3’e dönüştürülmesi için gerekli ultraviyole ışınlarına bağlıdır. Vitamin D3’ün hedef dokularda tamamen aktif hale geçmeden önce karaciğerde ve böbrekte metabolik olarak aktive edilmesi gereklidir. Başlangıçtaki değişim karaciğerde bulunan vitamin D3-25-hidroksilaz enzimiyle katalize edilir ve bu reaksiyonun ürünü 25-(OH)D3’tür (kalsifediol). Bu madde böbrek dokusunun mitokondrilerinde hidroksilasyona uğrar ve bu reaksiyon, renal 25-hidroksivitamin D3-1-alfa-hidroksilaz enzimiyle aktive edilerek, vitamin D3’ün aktif formu olan 1a,25-(OH)2D3 (kalsitriol) oluşturulur.

Barsak, kemik, böbrek ve paratiroid bez kalsitriolün etkinlik gösterdiği bilinen yerlerdir. Kalsitriol, barsaklarda kalsiyum transportunu uyarmada vitamin D3’ün bilinen en etkin formudur. Akut üremik sıçanlarda, kalsitriolün barsaklarda kalsiyum emilimini uyardığı gösterilmiştir. Kemiklerde kalsitriol, paratiroid hormon ile birlikte kalsiyum rezorpsiyonunu uyarır ve böbreklerde, kalsitriol kalsiyumun tubuler reabsorpsiyonunu artırır. İn-vitro ve in-vivo çalışmalarda kalsitriol’ün, PTH sentez ve salgılanmasını doğrudan baskıladığı gösterilmiştir. Böbreğin, öncül maddeleri aktif bileşen kalsitriol’e yeterli biçimde dönüştürememesinden dolayı üremik hastalarda vitamin D’ye dirençli durum oluşabilir.

Çocuklardaki Klinik Çalışmalar:

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Kalsitriol insanlarda doğal olarak bulunan renksiz, kristalize bir bileşiktir. Organik çözücülerde çözünür, suda göreceli olarak çözünmez. CALCIJEX® (enjeksiyonluk kalsitriol) sentetik olarak üretilmiş kalsitrioldür ve intravenöz enjeksiyon yoluyla kullanılan steril, izotonik, berrak, sulu bir çözeltidir.

Emilim:

Kalsitriol bolus enjeksiyon şeklinde uygulandığında, kanda hızla etkin düzeye gelir.

Dağılım:

Vitamin D metabolitlerinin kanda spesifik plazma proteinlerine bağlanarak taşındığı bilinmektedir. Uygulanan kalsitriol dozunun farmakolojik etkinliği yaklaşık 3-5 gün süreyle devam eder.

Biyotransformasyon:

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

TOKSİKOLOJİ
Akut toksisite

Kalsitriolün akut toksisitesi değişik veriliş yollarıyla fare ve sıçanlara uygulanarak incelenmiştir. Letal dozlar Tablo I’de gösterilmiştir:

Tablo 1

Fare ve Sıçanlarda CALCIJEX®’in Akut Toksisitesi Median Letal Dozlar

Veriliş yolu

Türler

LD50 Hg/kg

1900

Fare

IP

PO

1350

145

SC

Sıçan

SC

66

Toksisitenin primer belirtileri azalmış lakrimasyon, ataksi, vücut ısısının düşmesi ve uyku halidir.

Subakut Toksisite

Kalsitriol, yeni doğmuş sıçanlara (15/cinsiyet/doz) 0, 0.06, 0.19 ve 0.64 ^g/kg/gün oral dozlarda 14-16 gün boyunca günde 1 kez uygulandı. İki haftalık tedavi süresinde 5 kontrol, 4 düşük-doz, iki orta-doz ve 15 yüksek-doz alan yavru ölmüştür. Bazı ölümler doz kazalarına atfedilmiştir, fakat yüksek doz alan grupta görülen ölümlerin yarısından fazlası ilaca bağlıdır. Ek olarak 6 yüksek doz alan yavru 7 haftalık "iyileşme" periyodunda ölmüştür. İlaca bağlı ölümler, sadece metastatik kalsifikasyondan oluşabildiği gibi, sütten kesme ile oluşan stres beraberinde de oluşabilir.

Yüksek doz verilen yavrular diğer yavrulara göre önemli ölçüde daha küçüktü, kafa ve alt çenelerinde beyaz lekeler belirdi, uzuvlarda eğrilik görüldü ve serum kalsiyum seviyeleri kontrol grubundan daha yüksekti. Kalp ve böbreğin de içinde yeraldığı bir bölüm organda metastatik kalsifikasyona bağlı olarak makroskobik ve histolojik değişiklikler görülmüştür. Not edilen en tutarlı histolojik lezyon nefrokalsinozdu.

Son tedaviden çok kısa süre sonra incelenen düşük-doz yavrularında anlam ifade eden toksisite belirtileri not edilmemiştir. 7 haftalık "iyileşme" periyodundan sonra incelenen 8 düşük-doz yavrunun 3’ünde minimum derecede renal kalsifikasyon belirmiştir. Daha önceden normokalsemisi olan hayvanlarda gözlenen etkiler tamamiyle hiperkalseminin başlamasına atfedilir.

Yeni doğan sıçanlar (15/cinsiyet/doz) 0, 0.13, 0.38 ve 1.28 ^g/kg/günlük intramüsküler kalsitriol dozlarıyla birbirini takip eden 14-16 gün tedavi edilmişti. Hayvanların büyük çoğunluğu son dozu müteakiben ölmüştür. Ama bir bölüm yavru 7 haftalık "iyileşme" periyodunda ölmemiştir.

İki haftalık tedavi süresi içinde bir kontrol, bir orta-doz ve iki yüksek-doz yavrusu ölmüştür. "İyileşme" periyodu sırasında tedavi süresindeki ölümlere ilaveten 6 orta-doz ve 7 yüksek-doz yavru ölmüştür. İlaca bağlı ölümler metastatik kalsifikasyon veya renal tübüler nekrozdan meydana gelmiştir. 1.28 ^g/kg/gün yüksek dozda kafada subkütan beyaz lekeler, uzuvlarda eğrilme görülmüştür. Tüm gruplarda erkeklerin ortalama vücut ağırlığı kontrol grubunun ortalamasında önemli ölçüde daha azdı. Kalsitriol alan tüm hayvanlarda serum kalsiyum seviyeleri yükselmişti.

Kalp, karaciğer ve diyaframda noktalardan oluşan beyaz çizgiler içeren gross (makroskobik) patolojik değişiklikler gözlenmiştir. Tüm tedavi gruplarında başlıca bulunan tedaviye-bağlı histolojik lezyon metastatik kalsifikasyondu. Nefrokalsinoz, gastrik mineralizasyon kalpte, aort ve solunum sisteminde kalsiyum depozisyonu görülmüştü. İyileşen hayvanların dokularında rezidüel kalsiyum depoları daha az ciddi olma temayülü göstermiştir.

Kalsitriol sıçanlara (10/cinsiyet/doz), 0, 0.3, 0.13 ve 0.64 Hg/kg/günlük dozlarda 14 gün boyunca intramüsküler enjekte edildi. Doz grupları 10 erkek ve 10 dişi olarak belirlenmişti. Çalışma süresince 0.64 Hg/kg/gün dozunda 6 ölüm vakası vardı. Nefes almada zorluk, motor aktivitede azalma, korneal opasite, defekasyonda azalma ve serum kalsiyum seviyelerinde azalma gibi toksisite belirtileri 0.13 ve 0.64 Hg/kg/gün dozlarında meydana gelmiştir.

0.64 Hg/kg/gün dozunda, BUN’da artış, total serum protein ve potasyumu, vücut ağırlığı ve besin tüketiminde azalma not edilmiştir. Miyokardiyal liflerde kalsifikasyon, koroner ve aortik arterlerin arteriosklerozu, nefrolitiazis, mide ve kalın barsak kalsifikasyonu ve timus hipoplazisi dahil makroskobik lezyonlar bulunmuştur. 0.03 ve 0.13 Hg/kg/gün dozlarında görülen tek histopatolojik değişiklik timusun geniş kortikal dokularında fagositoz artışıydı. Timus hipoplazisi muhtemelen ciddi elektrolit değişikliği veya anormal derecedeki halsizlik sonucu oluşan stresin fazlalığına bağlı olduğu düşünülebilir. Araştırmacılar tarafından korneal opasitelerin ilaca bağlı olduğu düşünülmemektedir. Bu çalışmada maksimum tolere edilen doz 0.03 Hg/kg/gündü.

Kalsitriol, immatür sıçanlara (10/cinsiyet/doz) doğumdan sonra 15. günden başlamak üzere minimum 6 hafta süreyle günde 1 kez verilmiştir. 0, 0.02, 0.06 ve 0.20 Hg/kg/gün dozlarında, kalsitriol alımına bağlı toksisite bulgusu not edilmemişti. Bu hayvanlarda 0.20 Hg/kg/gün dozu "etkisiz" seviye olarak belirtilmiştir.

Kalsitriol 14 gün boyunca, köpeklere (3/cinsiyet/doz) 0, 0.02, 0.06 ve 0.21 Hg/kg/gün dozlarında i.m. enjekte edilmişti. Çalışmada ölüm vakası olmadı. 0.06 ve 0.21 Hg/kg/gün dozlarında zayıflık, dehidrasyon, aktivitede azalma, göz akıntısı, vücut ağırlığında ve gıda tüketiminde azalma görüldü. İki olguda daha yüksek dozda /0.06 ve 0.21 Hg/kg/gün) anlamlı yükselmiş serum kalsiyum seviyeleri not edildi. Hiç bir doz seviyesinde dokularda kalsiyum depozisyonu görülmedi. Buna bağlı olarak bu çalışmada 0.02 Hg/kg/gün dozu maksimum tolere edilen doz olarak dikkate alınmıştır.

Özel çalışmalar

Ven iritasyon çalışması

Önerilen maksimum dozun 10 katı olan 5 Hg/kg kalsitriol tavşanın kulak venine i.v. olarak verildi. Kalsitriolün venleri irite etmediği bulundu.

Üreme çalışmaları

Fertilite ve genel üreme performansı

Kalsitriol erkek sıçanlara çiftleşmeden önce 60 gün süreyle oral verilmiştir. Kalsitriol, dişi sıçanlara (24/doz) çiftleşmenin 14 gün öncesinden, gebeliğin 13. günü veya laktasyonun 21. gününde öldürülene kadar oral verilmiştir.

0, 0.002, 0.08 ve 0.30 Hg/kg/gün dozları test edilmiştir. Fertiliteye veya yeni doğanın gelişimine advers etki yapmadığı kaydedilmiştir. Bütün Fo jenerasyonu hayvanlar kurtulmuştur. Bu çalışmanın koşullarında 0.30 Hg/kg/güne varan kalsitriol dozlarında üreme parametreleri veya yavrularda advers etkilerin görülmediği sonucuna varılmıştır.

Teratoloji

Kalsitriol gebe sıçanlara (20/doz) gebeliğin 7. gününden gebeliğin 15. gününe kadar oral olarak verildi. 0 (kontrol), 0.02, 0.08 ve 0.30 Hg/kg/gün dozları test edildi. Fetüs sayısı, implantasyon sahası ve resorpsiyon sahası göz önüne alınmıştı. Eksternal anomaliler için fetusler tartıldı ve incelendi. Viseral anomaliler için bir batında doğan yavruların üçte biri incelendi. Bir batında doğan yavruların üçte ikisi iskeletin değerlendirilmesi için hazırlanmıştı.

0.3 Hg/kg/gün dozunda kalsitriol alan ana hayvanda maternal ağırlık artışı anlamlı bir şekilde azaldı. Test edilen dozların hiçbirinde, sıçanların embriyonik ve fetüs gelişiminde biyolojik açıdan anlamlı hiçbir advers etki yoktur. Kalsitriolün sıçanlarda teratojenik olduğu ile ilgili bir bulguya rastlanmamıştır.

Kalsitriol gebe tavşanlara gebeliğin 7. gününden gebeliğin 18. gününe kadar oral olarak verilmiştir. 31, 16, 15 ve 16 tavşan için sırasıyla test edilen dozlar 0, 0.02, 0.08 ve 0.30 Hg/kg/gündü. Yaşayan ve ölen yavruların sayısı resorpsiyon sahaları, corpora lutea ve implantasyon sahaları kaydedildi. Fetüsler eksternal anomaliler için incelendi, viseral anomalilerin araştırılması için disekte edildi ve iskelet değerlendirilmesi için hazırlandı.

Yüksek-doz alan ana hayvanlarda belirgin ağırlık kaybı görüldü; 3 yüksek-doz hayvan öldü, 2’si açıkça D hipervitaminoz sonucu ölmüştür. Yüksek-doz alan ana hayvanların resorpsiyon frekansı artmış ve ortalama bir batında doğan yavru boyutları küçülmüştür. Bu sonuçlar istatistiksel açıdan anlamlı olmamakla beraber, araştırmacılar tarafından biyolojik anlam ifade ettikleri düşünülmüştür. En yüksek dozda 24 saat inkübasyonda yaşayabilen yavruların yüzdesi anlamlı şekilde azalma göstermiştir. Bu dozda, ortalama fetüs vücut ağırlığı az bir düşüş göstermiştir. Tüm gruplar arasında, eksternal, viseral ve skeletal anomali insidansı karşılaştırılabilir nitelikte iken, 0.08 ve 0.30 Hg/kg grubunda yer alan bir batında doğan yavruların tümünde çoklu, eksternal malformasyon görülmüştü. Bu malformasyonlar, 9 orta-doz fetüste açık gözkapağı, mikroftalmi, yarık damak, uzun kemiklerde küçülme, pençelerin

yamrulması, pes caves, kaburga kısalması ve sternebral kusur ve 6 yüksek-doz fetüste açık gözkapağı, uzun kemiklerde küçülme, kaburga kısalmasıydı. Araştırmacılar, doğum halinde olan batındaki deneklerin sayısının az olması ile, doz-cevap eğrisinin oluşturulamaması ve istatistiksel önemin olmaması, kalsitriol verilmesi ile bağlantılı olan bu anormalliklerin oluşma olasılığını gözardı edilemeyeceği konusunda sonuca varmışlardır.

Perinatal ve postnatal çalışmalar

Kalsitriol gebe sıçanlara (20/doz) gebeliğin 15. gününden laktasyonun 21. gününe kadar oral olarak verildi. 0, 0.02, 0.08 ve 0.30 ^g/kg/gün dozları test edildi. 0.08 ve 0.30 ^.g/kg/gün dozunu alan ana hayvanlarda hiperkalsemi ve hipofosfatemi not edildi. Orta ve yüksek-doz gruplarında doğum sonrası 21. günde serum örnekleri alınan yavrular hiperkalsemikti. Bununla birlikte, test dozlarında üreme veya yavru gelişimi ve yaşaması ile ilgili advers etki yoktu.

Mutajenite

Ames metoduna göre mutajenite bulgusuna rastlanmamıştır. 1000 ^g’a kadar ulaşan yüksek konsantrasyonların Salmonella suşlarına mutajenik etkili olmadığı bulunmuştur.

CALCIJEX®’in (enjeksiy onluk kalsitriol) karsinojenik potansiyelini değerlendirmek için uzun süreli hayvan çalışmaları yapılmamıştır.