Uyarılar

Clonex kullanımı sırasında tedaviye ısrarla devam edilmesi durumunda daha sonra agranülositoza dönüşebilen granülositopeni görülme olasılığı mevcuttur. Dolayısıyla Clonex sadece ;

-klasik antipsikotik ajanları tolere edemeyen veya bu ilaçlara yanıt vermeyen

-başlangıçta normal lökosit değerleri gösteren (lökosit sayısı >3500/mm )

-lökosit sayımı düzenli olarak (ilk 18 hafta boyunca haftada bir kez daha sonra tedavi sürerse ve Clonex’in tümüyle kesilmesinden 1 ay sonrasına kadar en az ayda bir defa) yapılabilecek şizofreni hastalarına verilmelidir.

Bu ilacı reçetelendirecek olan hekimler emniyet tedbirleri ile ilgili belirtilen şartlara tamamen uymak zorundadırlar. Her konsültasyonda hastanın enfeksiyon belirtisinde derhal doktoruna başvurması gerektiği hatırlatılmalıdır.

Nezle ve grip benzeri belirtiler ile ateş veya boğaz yanması gibi bir enfeksiyon varlığına işaret eden semptomların görülmesi halinde hekime başvurulmalıdır. Bu tür durumlarda ne yapılması gerektiği konusunda hasta yakınlarına ve bakımını üstlenen sağlık personeline de bilgi verilmelidir.

Benzodiazepin veya herhangi bir psikotropik ilaç alan (veya yakın zamanda almış olan) hastalarda Klozapin tedavisi başlatıldığında dolaşım kollapsı riski artabileceğinden özel dikkat gösterilmesi tavsiye edilir.

Clonex agranülositoza neden olma riski taşıyan diğer ilaçlarla beraberce verilmemelidir. Dahası, miyosupresan etki gösterdiklerinden ve granülositopeni gibi durumlarda vücuttan hızla uzaklaştırılamadıklarından Clonex ile depo etkili antipsikotik ajanlar beraberce kullanılmamalıdır.

Daha önce lökosit sayıları aşırı derecede düştüğü için tedavilerine ara verilen hastalara Clonex verilmemelidir.

Sadece normal lökosit bulguları olan hastaların tedaviye başlamalarını sağlamak amacı ile Clonex tedavisine başlamadan önce hastalarda lökosit sayımı yapılmalıdır. Tedaviye başladıktan sonra ilk 18 hafta boyunca her hafta bir kez lökosit sayımı yapılmalıdır. Tedavinin sonraki bölümünde ise ayda bir defa lökosit sayımı yapılması yeterlidir. Tedaviye son verilse dahi tedavinin bırakıldığı ilk bir ay sonunda lökosit sayısı son bir kez kontrol edilmelidir.

Clonex Tablet verilen hastalara, enfeksiyon geçirdikleri zamanlarda zaman kaybetmeden kendilerini kontrol eden hekime başvurmaları konusunda uyarıda bulunulmalıdır.

18 haftadan daha uzun bir süre boyunca Clonex ile tedavi gören fakat 3 günden uzun ve 4 haftadan kısa bir süre hematolojik olmayan bir nedenle tedaviye ara veren hastalarda 6 hafta boyunca haftada bir defa lökosit sayımı yapılmalıdır. Eğer bu 6 haftalık sürede hematolojik değerlerde sapmalar gözlenmezse, lökosit sayımı yine ayda bir kez olmak üzere yapılabilir. Ancak tedaviye 4 hafta veya daha uzun süre ara verilmiş ise tedaviye tekrar başlandığında 18 hafta boyunca haftada bir kez olmak üzere lökosit sayımı yapılmalıdır.

3

Eğer hastada bir enfeksiyon görülürse yada lökosit sayısı 3500/mm ’nin altına düşerse

3

veya 3500/mm ’ün üzerinde bir değerde olmasına rağmen ilk lökosit sayısından belirgin derecede bir düşüş gözlenirse zaman kaybetmeksizin lökosit sayımı (sayı ve farklılaşma) yapılmalıdır. Lökosit sayısının belirgin düzeyde düşmesi, lökosit sayısında

33

bir defada 3000/mm3 kadar bir azalma veya üç haftalık bir periyotta toplam 3000/mm3

3

veya daha fazla bir düşüş olarak tanımlanır. Lökosit sayısının 3500/mm ’ün altına

3

düştüğü veya nötrofil granülosit sayısı 1500 - 2000/mm ’ün arasında olduğu

doğrulandığında, bu tür hematolojik kontrollerin en az haftada iki defa yapılması

3

gerekir. Lökosit sayısının 3000/mm ’ün altına düştüğü ve/veya nötrofil granülosit sayısı

3

1500/mm ’ün altında olduğu hallerde, Clonex tedavisine derhal son verilmeli ve günlük olarak yapılan lökosit sayımı ile hasta yakından takibe alınmalıdır. Nezle ve grip benzeri belirtiler ile ateş veya boğaz yanması gibi bir enfeksiyon varlığına işaret eden semptomların görülmesi halinde lökosit sayımı ve lökosit formülü günlük olarak yapılmalı ve hastalar yakından takip edilmelidir.

3

Eğer Clonex kullanımı bırakılmışsa ve lökosit sayımı 2000/mm ’ün altında ise ve/veya

3

mutlak nötrofil granülosit sayısı 1000/mm ’ün altına indiğinde bu durumun tedavisi

için deneyimli bir hematoloğa başvurulmalıdır. Eğer mümkünse hasta yoğun bakım revers-izolasyon ünitesi gibi gerekli tıbbi bakım olanaklarının ve enfeksiyon izolasyonunun mevcut olduğu özel bir sağlık merkezinde gözetim altına alınmalıdır.

Eğer daha önce lökosit sayısı 3000/mm ’ün altına düştüğü için ve/veya nötrofil sayısı

3

1500/mm ’ün altına indiği için tedaviye ara verilmiş ise, Klozapin ile tekrar tedaviye başlanmamalıdır.

Clonex tedavisi sırasında senkop ile birlikte olan veya senkopsuz olarak seyreden ortostatik hipotansiyon gelişebilir. Çok nadiren (Klozapinle tedavi edilen hastaların yaklaşık 1:3000’inde) solunum veya dolaşım durmasına kadar varan ciddi kollapslarla karşılaşılabilir. Bu tür semptomların gelişim riski, en çok tedaviye ilk başlandığı dönem sırasında hızlı doz arttırımları yapıldığı zamanlarda söz konusudur. Çok çok nadiren ilk dozun uygulanmasından sonra bu semptomlara rastlanabilir. Dolayısıyla klozapin tedavisine hekim gözetiminde başlanmalıdır.

Özellikle tedavinin ilk haftalarında Clonex’in sedasyona neden olması ve epilepsi eşiğini düşürmesi nedeniyle araç ya da makine kullanımından kaçınılmalıdır.

Vücut ağırlığı aşırı düşük olanlar, hepatik, renal veya kardiyovasküler hastalıkları veya konvülsiyon geçiren bireyler ile yaşlı hastalarda başlangıç dozu düşük tutulmalıdır (ilk gün en çok 12.5 mg). Bu tür vakalarda doz arttırmaları da yavaş yapılmalıdır. Karaciğer rahatsızlıkları olan hastalarda düzenli aralıklarla karaciğer fonksiyonları izlenmelidir.

Prostat büyümesi (miktürisyon sorunları) ve dar açılı glokom vakalarında Clonex in antikolinerjik aktivitesi nedeniyle çok dikkatli bir tıbbi gözetim yapılmalıdır. Aynı dikkat epileptik hastalar ve postensefalitik durumlar için de gösterilmelidir. Clonex trombo-emboli riskini de arttırmakta olan sedasyon ve şişmanlamaya neden olduğundan hastanın hareketsiz kalmaması sağlanmalıdır. Clonex ile tedavi sırasında bazı hastalarda vücut ısısı 38 °C’nin üzerine kadar yükselebilir. Vücut ısısı yükselme insidansı tedavinin ilk üç haftasında en fazladır. Bu ateş genellikle selimdir ve ilerleyen zamanda lökosit sayısında azalma veya artışla beraber görülebilir. Ateşli hastalarda ateşin altında yatan nedenin bir enfeksiyon olmadığından veya agranülositoz gelişmediğinden emin olmak için hastalar dikkatle izlenmelidir. Yüksek vücut ısısı gözlenen durumlarda nöroleptik malign sendrom olasılığı dikkate alınmalıdır.

Diğer önlemler

Eozinofili durumunda eozinofili sayımı 3000/mm ’ün üstüne çıkarsa Clonex’in kesilmesi ve ancak eozinofil sayımı 1000/mm ’ün altına inince tedaviye yeniden başlanması önerilir. Trombositopeni durumunda, trombosit sayısı 5000/mm ’ün altına düştüğünde Clonex tedavisinin kesilmesi önerilir.

Clonex tedavisi sırasında senkop ile birlikte olan veya olmayan ortostatik hipotansiyon görülebilir. Seyrek olarak (Klozapin tedavisi gören hastaların yaklaşık 3000’de 1 vakasında) kollaps derinleşebilir ve kardiyak ve/veya respiratuvar durma, kollapsa eşlik edebilir. Böyle durumlar benzodiazepin veya diğer psikotrop ajanların birlikte kullanılması ve başlangıç titrasyon dönemi sırasında hızlı doz artışıyla beraber oluşur; çok ender durumlarda ilk dozdan sonra bile ortaya çıkar. Bu nedenlerle, Clonex alan hastaların tedaviye tıbbi denetim altında başlamaları gerekir. Özellikle tedavinin ilk iki ayında istirahat halinde kalıcı taşikardi ve/veya palpitasyon, aritmi, göğüs ağrısı ve diğer belirtiler ve kalp yetmezliği (örn. açıklanamayan yorgunluk, dispne, taşipne) veya miyokard enfarktüsüne benzer semptomlar görülen hastalarda miyokardit veya kardiyomiyopatiden şüphelenilmelidir. İstirahat halinde, artiminin eşlik ettiği kalıcı taşikardi, nefes darlığı veya kalp yetmezliği belirti ve semptomları tedavinin ilk ayı boyunca ender olarak; daha sonraki dönemlerde de çok ender olarak görülebilir. Özellikle titrasyon periyodu süresince bu belirti ve semptomların görülmesi miyokardit tanısı için acil olarak araştırma yapılmasını gerektirir. Miyokardit ve kardiyomiyopatiden şüphelenilmesi durumunda, Clonex tedavisi derhal kesilmeli ve hasta derhal bir kardiyologa sevk edilmelidir. Tedavinin ilerleyen evrelerinde aynı belirti ve semptomlar çok ender olarak ortaya çıkabilir ve kardiyomiyopati ile ilişkili olabilir. İleri tetkikler yapılmalıdır ve tanı doğrulanmış ise, beklenen muhtemel fayda, muhtemel riskleri geçmediği sürece tedavi kesilmelidir.

Güvenlilik verilerinin analizi, klozapin kullanımının, tedavinin ilk iki ayı süresince, fakat bu süre ile kısıtlı olmayarak, artan miyokardit riskini beraberinde getirdiğini göstermiştir. Bazı miyokardit vakaları fatal olabilir. Klozapin kullanımı ile birlikte perikardit/perikardiyal efüzyon ve kardiyomiyopati de bildirilmiş olup; bu raporlar fataliteyi de kapsamaktadır. Nezleye benzer semptomları da içine alan diğer semptomlar bu tabloya ilave edilebilir. Klozapin ile indüklenen miyokardit veya kardiyomiyopati hastalarına yeniden Clonex tedavisi uygulanmamalıdır.

Parkinson hastalarında tedavinin ilk haftaları boyunca ayakta ve istirahat halindeki kan basıncı izlenmelidir.

Doza bağlı konvülziyonlar bildirildiğinden dolayı, epilepsi öyküsü olan hastalarda veya renal ve kardyovasküler hastalıklarda (not: şiddetli renal ve kardiyovasküler hastalıklar kontrendikasyondur) başlangıç dozu ilk gün bir defa 12.5 mg’dır ve doz yükseltilmesi yavaş ve küçük artışlarla yapılmalıdır. Clonex tedavisi süresince yakından izlenmelidir. Böyle vakalarda doz azaltılmalı ve eğer gerekiyorsa, bir antikonvülzan tedavisine başlanmalıdır. Daha önceden kalıcı karaciğer bozukluğu olan hastalar Clonex kullanabilirler, ancak düzenli karaciğer fonksiyon testleri yapılması gereklidir. Clonex tedavisi sırasında bulantı, kusma ve/veya anoreksi gibi olası karaciğer disfonksiyon belirtileri gösteren hastalarda karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Eğer değerlerin yükselmesi klinik olarak anlamlıysa (UNL 3 katından fazlaysa) veya sarılık belirtileri varsa, Clonex tedavisi kesilmelidir. Tedaviye ancak karaciğer fonksiyon testleri normale döndüğünde devam edilmelidir. Bu gibi durumlarda, ilaçla tedaviye yeniden başlandıktan sonra karaciğer fonksiyonu yakından takip edilmelidir. Klozapin vücudun her yanında istenmeyen etkilere yol açabilen antikolinerjik aktiviteye sahiptir. Prostat hipertrofisi veya dar açılı glokom varlığında özellikle dikkatli olunması gerekmektedir. Olasılıkla antikolinerjik özellikleri nedeniyle Clonex tedavisine, barsaklardaki perilstaltik hareketlerde kabızlıktan barsak tıkanmasına, paralitik ileus’a kadar değişebilen çeşitli şiddet derecelerinde bozukluklar eşlik edebilir. Bunlar ender vakalarda ölümle sonuçlanmıştır. Kabızlığa neden olduğu bilinen ilaçları bir arada alan (özellikle antipsikotikler, antidepresanlar ve antiparkinson ilaçları gibi antikolinerjik etkili ilaçlar), geçmişinde kolon rahatsızlığı veya bu durumu alevlendirebilen alt abdominal operasyon geçirmiş hastalara özellikle dikkat edilmelidir.kabızlığın teşhis edilmesi ve etkin olarak tedavi edilmesi çok önemlidir.

Clonex tedavisi sırasında hastalarda tedavinin ilk 3 haftası içinde vücut sıcaklığı geçici olarak 38°C’nin üzerine çıkabilir. Bu ateş genellikle selimdir. Bazen beyaz kan hücresi sayısının artış veya azalışı ile bağlantılı olabilir. Ateşli hastalar altta yatan bir infeksiyon veya agranülositoz gelişmesi olasılığını ortadan kaldırmak açısından dikkatle takip edilmelidirler. Yüksek ateşin bulunduğu durumlarda, Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) olasılığı da düşünülmelidir.

Klozapin ile tedavi süresince daha once hiperglisemi görülmeyen hastalarda ender olarak, bazen ketoasidoz/hiperosmolar komaya yol açan ciddi hiperglisemi bildirilmiştir. Klozapin kullanımına bağlı, nedensel bir ilişki henüz kurulmamış olmakla beraber klozapinin kesilmesi ile birçok hastada glikoz seviyesi normale dönmüştür ve yeniden verilmesi durumunda birkaç vakada hipergliseminin nüksetmesine neden olmuştur. Diabetes mellitus hastalarında klozapinin glukoz metabolizması üzerindeki etkisi araştırılmamıştır. Daha önce hiperglisemi

görülmeyen hastalarda bozulmuş glukoz toleransı, bazen fatal olabilen ciddi hiperglisemi, ketoasidoz ve hiperosmolar koma ender olarak bildirilmiştir. Klozapin alan hastalarda polidipsi, poliüri, polifaji veya zayıflık gibi hiperglisemi semptomları ortaya çıktığında hastalıkta alevlenme olduğu akla gelmelidir. Tedavi sonucu anlamlı hiperglisemi durumunun tıbben etkin olarak kontrolünün başarısız olduğu hastalarda Clonex tedavisinin durdurulması düşünülmelidir.

Prediyabetik bir durumun ortaya çıkarılması ya da önceden var olan diyabetin şiddetlenmesi olasılığı ve glukoz dengesinde hafif bozulmayla sonuçlanan metabolik dengenin değişmesi riski vardır.

Clonex sedasyona ve kilo almaya neden olabileceğinden, tromboembolizm riskini arttırmasından dolayı hastaların hareketsiz kalmasına izin verilmemelidir.

Yaşlılarda kullanımı

Yaşlı hastalarda tedaviye düşük doz ile başlanması önerilir (ilk gün bir kez 12.5 mg doz verilir) ve sonraki doz artışı 25 mg/gün ile sınırlanır.

Klozapin ile yapılan klinik çalışmalarda, tedaviye yanıtın daha genç hastalardakinden farklı olduğunu saptamaya yeterli olacak sayıda 65 yaş ve üzerinde hasta yer almamaktadır. Klozapin tedavisi sırasında ortostatik hipotansiyon gelişir ve süreklilik gösterebilen taşikardi bildiren raporlar mevcuttur. Özellikle kardiyovasküler sorunları olan yaşlı hastalar, bu etkilerin gelişmesine daha elverişli olabilir.

Yaşlı hastalar ayrıca Clonex’in idrar retansiyonu ve kabızlık gibi antikolinerjik etkilerine de duyarlı olabilir.

Diğer yeni nesil (atipik) antipsikotik ilaçlarda olduğu gibi bu ilaçla da demansı olan yaşlı hastaların psikozlarında kullanıldığında serebrovasküler olaylar, enfeksiyon, kalp yetmezliği ile ani ölüm vb. nedenlerle ölüm riskinde artışa neden olma olasılığı taşımaktadır.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Özellikle tedavinin ilk haftalarında Clonex’in sedasyona neden olması ve epilepsi eşiğini düşürmesi nedeniyle araç ya da makine kullanımından kaçınılmalıdır.