Uyarılar

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını arttırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenleözellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarda, ilaç dozunun artırılma/azaltılma ya dakesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibibeklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerekailesi gerekse tedavi edicilerce yakinen izlenmesi gereklidir. 18 yaşın altındakiergenlerde ve çocuklarda DEPREKS kullanımı önerilmez._

Çocuklar ve ersenler: SSRI’lar (sertralin, sitalopram, paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin gibi) ve diğer yeni antidepresanların (venlafaksin, mirtazapin) gerek yetişkin gerekse çocuklardakullanımlarında, tedavinin özellikle ilk haftalarında ajitasyon şeklinde zarar verici davranışdeğişikliklerine neden olabilir. Plaseboyla karşılaştırmalı olarak antidepresanlarla tedavi olançocuklar ve ergenlerde yapılan klinik çalışmalarda en yaygın olarak intiharla ilişkilidavranışlar (intihara teşebbüs ve intihar düşüncesi) ve saldırgan tutum ve davranışlar (ağırlıklıolarak agresyon, karşı gelme ve öfke) gözlenmiştir. Eğer klinik ihtiyaca dayanarak, tedavikararı yine de alınmışsa, hasta intihar semptomlarının ortaya çıkmasına karşı dikkatleizlenmelidir. Bunun yanı sıra, çocuklar ve ergenlerdeki büyüme, cinsel olgunlaşma, bilişsel,duygusal ve davranışsal gelişime ait etkilerin dahil olduğu uzun-süreli güvenlilikle ilişkili çoksınırlı kanıt bulunmaktadır (bkz. bölüm 5.3).

19 haftalık klinik çalışmada fluoksetin’le tedavi edilen çocuklar ve ergenlerin boyunda kısalma ve kilosunda azalma gözlenmiş (bkz. bölüm 5.1) ancak bunun normal yetişkin boyunaulaşmada bir etkisinin olduğu tespit edilmemiştir. Pubertedeki gecikme olasılığı göz ardıedilmemelidir (bkz. bölüm 5.3 ve 4.8). Fluoksetin’le tedavi sırasında ve tedavi sonrasındabüyüme ve pubertal gelişim (boy, kilo ve TANNER derecelendirmesi) izlenmelidir. Eğer herikisinde de yavaşlama olursa, bir çocuk hastalıkları uzmanına danışılmalıdır.

Pediyatrik çalışmalarda, mani ve hipomani yaygın olarak rapor edilmiştir (bkz. bölüm 4.8). Bu nedenle, mani/hipomani oluşumu yönünden düzenli izleme tavsiye edilir. Manik faza girenhastalarda fluoksetin kullanımı sonlandırılmalıdır.

Doktorların tedavinin riskleri ve yararlarını çocuk/ergen ve/veya onların aileleri ile dikkatli bir şekilde tartışması çok önemlidir.

Döküntü ve alerjik reaksiyonlar: Döküntü, anafılaktoid olaylar ve kimi zaman ciddi olabilen progresif sistemik olaylar (deri, böbrek, karaciğer ya da akciğerleri etkileyen) bildirilmiştir.Döküntü ya da diğer alerjik durumlar için başka bir etiyoloji belirlenemediğinde, DEPREKStedavisi kesilmelidir.

Evileptik nöbetler: Antidepresan ilaçların potansiyel risklerinden birisi de nöbetlerdir. Bu nedenle diğer antidepresanlarda olduğu gibi, epilepsi öyküsü bulunan hastalarda fluoksetindikkatle kullanılmalıdır. Nöbet geçiren ya da nöbet sıklığında artış olan hastalarda tedavikesilmelidir. Stabil olmayan nöbet bozukluğu/epilepsisi bulunan hastalarda fluoksetinkullanımından kaçınılmalı ve hastalığı kontrol altında olan epilepsi vakaları, fluoksetinkullanımı sırasında yakından izlenmelidir.

Mani: Mani/hipomani öyküsü bulunan hastalarda antidepresan kullanımı sırasında dikkatli olunmalıdır. Tüm antidepresanlarda olduğu gibi, manik faza giren hastalarda fluoksetintedavisi kesilmelidir.

Karacieer/Böbrek fonksiyonu: Fluoksetin büyük ölçüde karaciğer tarafından metabolize edilir ve böbrekler tarafından atılır. Belirgin karaciğer fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarda dahadüşük doz (örn. gün aşırı) önerilir. Hemodiyaliz gerektirecek derecede ağır böbrek yetersizliği(GFR (Glomerüler Filtrasyon Hızı) <10 ml/dak) olan ve 2 ay boyunca günde 20 mg fluoksetinverilen hastalardaki plazma fluoksetin ya da norfluoksetin düzeyleri, böbrek fonksiyonlarınormal olanlardan farklı bulunmamıştır.

Tamoksifen: CYP2D6’nm potent inhibitörü olan fluoksetin, tamoksifen’in en önemli etkin metaboliti olan endoksifen’in konsantrasyonlarında azalmaya yol açabilir. Bu nedenlefluoksetin’in tamoksifen tedavisi sırasında kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. bölüm 4.5).

Kardivovasküler etkiler: Pazarlama sonrası dönemde QT aralığı uzaması ve Tor sade de Pointes’i de içeren ventriküler aritmi vakaları bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.5, 4.8 ve 4.9).

Fluoksetin, konjenital uzun QT sendromu olan, ailesinde QT uzaması öyküsü veya aritmilere yatkınlığa neden olabilecek başka klinik durumu olan (örn. hipokalemi, hipomagnezemi,

bradikardi, akut miyokardiyal enfarktüs ya da kompanse edilemeyen kalp yetmezliği) veya artmış fluoksetin maruziyeti (ör. hepatik yetmezlik) olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.Eğer stabil kardiyak hastalığı olan hastalar tedavi edilirse, tedaviye başlamadan önce EKGdeğerlendirmesi dikkate alınmalıdır. Eğer fluoksetin ile tedavi esnasında kardiyak aritmibelirtileri oluşursa, tedavi durdurulmalı ve EKG çekilmelidir.

Kilo kaybı: DEPREKS kullanan hastalarda kilo kaybı gözlense de, bu kayıp genellikle başlangıçtaki vücut ağırlığıyla orantılıdır.

Diyabet: Diyabetik hastalarda S SRİ tedavisi glisemik kontrolü etkileyebilmektedir. Fluoksetin tedavisi sırasında hipoglisemi oluşabilir ya da fluoksetin tedavisinin kesilmesinden sonrahiperglisemi gelişebilir. Bu nedenle fluoksetin uygulanan diyabetli hastalarda insülin ve/veyaoral hipoglisemik dozunun ayarlanması gerekebilir.

İntihar/intihar düşüncesi: Depresyon doğası gereği intihar düşüncesi, kendine zarar verme ve intihar (intiharla ilgili olaylar) riskini artırır. Belirgin remisyona kadar bu risk devam eder.İyileşme, tedavinin ilk birkaç haftası ve sonrasında ortaya çıkmayabilir, o nedenle hastaiyileşinceye kadar yakından izlenmelidir. Klinik deneyimler depresyon tedavilerinin erkenevrelerinde intihar riskinin artabileceğini göstermektedir.

DEPREKS reçetelendirildiğinde görülebilecek diğer psikiyatrik durumlar intihar ile ilgili olaylarda artan risktir. Bununla birlikte bu durum majör depresyon nedeniyle de olabilir. Aynıdurum depresyon tedavisi gören hastalarda da olabildiğinden diğer psikiyatrik bozukluklar içintedavi gören hastalar yakından izlenmelidir.

İntihar öyküsü olan hastalarda tedavi öncesi ve tedavi tamamlanana kadar intihar fikrini gerçekleştirme olasılığı, intihar düşüncesi ya da intihar girişimi riski anlamlı derecede dahafazladır ve bu hastalar tedavi süresince yakından izlenmelidir. Psikiyatrik bozukluğu olanyetişkin hastalarda yapılan plasebo-kontrollü klinik çalışmaların meta analizinde, 25 yaşınaltındaki hastalarda plaseboya göre antidepresan kullananlarda intihar davranışlarında artan birrisk oluşmuştur.

Hastalar yakından izlenmeli ve özellikle risk altında olanlarda tedavinin başlangıcı ve takip eden doz değişikliklerinde ilaç tedavisine devam edilmelidir. Hastalar (ve hastaların bakımlarınyapanlar), herhangi bir klinik kötüleşme, intihar niteliğinde davranış veya düşüncelerde vedavranışta olağandışı değişikliklerle ilgili olarak gözlem ihtiyacı konusunda uyarılmalı ve eğerbu belirtiler varsa derhal doktora başvurmalıdırlar.

Akatizi/ysikomotor bozukluk: Fluoksetin kullanımı kişisel huzursuzluk ya da sıkıntı ve sakin biçimde oturamama ya da ayakta duramama durumuna eşlik eden sıkça hareket etme ilekarakterize akatizi gelişimi ile sonuçlanabilir. Bu durum büyük çoğunlukla tedavinin ilk birkaçhaftasında görülür. Bu semptomları gösteren hastalarda dozun artırılması zararlı olabilir.

SSRI tedavisi kesildiğimle sürülen yoksunluk semptomları: Özellikle tedavide aniden ilaç bırakımında görülen yoksunluk semptomları yaygındır (bkz. bölüm 4.8.). Klinik çalışmalardatedavi kesildiğinde fluoksetin ve plasebo hasta gruplarının yaklaşık %60’ında advers olaylargörülmüştür. Bu advers olayların fluoksetin grubunda %17’si ve plasebo grubunda ise %12’siciddi yapıdadır.

Yoksunluk semptomları görülme riski tedavi dozu ve süresi ve doz azaltma hızı gibi çeşitli faktörlere bağlı olabilir. Sersemlik hali, duyusal rahatsızlıklar (parestezi dahil), uykubozuklukları (insomnia ve yoğun rüyalar dahil), asteni, ajitasyon ya da anksiyete, bulantıve/veya kusma, titreme ve baş ağrısı en sık bildirilen olaylardır. Bazı hastalarda ciddi olsa da busemptomlar genellikle hafif ila orta şiddettedir. Bunlar genellikle tedavi kesildikten sonra ilkbirkaç gün içinde görülür. Semptomlar bazı bireylerde uzun sürmesine rağmen (2-3 ay ya dadaha fazla) genellikle kendiliğinden iyileşir ve 2 hafta içinde ortadan kalkar. Bu nedenleDEPREKS tedavisi hastanın ihtiyacına göre en az bir iki haftalık sürede kademeli olarakazaltılmalıdır (bkz. bölüm 4.2).

Kanama: SSRI’ların kullanımı sırasında ekimoz ve purpura gibi kutanöz kanama bozuklukları bildirilmiştir. Fluoksetin tedavisi sırasında ekimoz ender olarak görülür. Diğer hemorajikolaylar da (örn. jinekolojik kanama, gastrointestinal kanama ve diğer kutanöz ya da muközkanamalar) nadiren bildirilmiştir. SSRI’ların özellikle oral antikoagülanlarla birlikte kullanımı,trombosit fonksiyonlarını etkilediği bilinen ilaçlarla (örn. klozapin, fenotiyazinler, trisiklikantidepresanların çoğu, aspirin ve Non Steroidal Antienflematuar İlaçlar (NSAli’ler)) veyakanama riskini artıran diğer ilaçlarla ve kanama bozukluğu öyküsü bulunan hastalardakullanımı sırasında dikkatli olunması gerekir.

Midriyazis: Fluoksetinle birlikte midriyazis rapor edilmiştir; o nedenle intraoküler basıncı artmış ya da akut dar açılı glokom riski olan hastalarda reçete edilirken dikkat edilmelidir.

Elektrokonvülzif tedavi (EKT): Fluoksetin kullanımı sırasında EKT uygulanan hastalarda nadiren de olsa nöbetlerde uzama bildirilmiştir. Bu nedenle dikkatli olunması önerilir.

Hiponatremi: Hiponatremi vakaları (bazılarında serum sodyum 110 mmol/L’den düşük) rapor edilmiştir. Bu vakaların çoğunluğu yaşlı hastalarda ve diüretik ya da bir başka deyimle sıvıkaybına uğramış hastalarda meydana gelir.

St. John’s Wort bitkisi: Selektif serotonin geri alım inhibitörleri ve bitkisel kökenli bir ilaç olan St. John’s Wort (Hypericum perforatum) birlikte kullanıldığında serotonin sendromu gibiserotonerjik etkilerde artış görülebilir.

Özellikle diğer serotonerjik (L-triptofan gibi) ve/veya nöroleptik ilaçlarla birlikte fluoksetin kullanımı ile nadiren serotonin sendromu ya da nöroleptik malign sendrom benzeri olaylarıngeliştiği bildirilmiştir. Bu sendromlar hayatı tehdit edici durumlarla sonuçlandığından, buolaylar (hipertermi, rijidite, miyoklonus, yaşamsal belirtilerde olası ani dalgalanmalarla birlikteotonomik instabilite, deliryum ve koma yönünde ilerleyen konfüzyon, iritabilite, aşırı ajitasyondahil mental durum değişiklikleri gibi değişik semptomlarla karakterize) görüldüğünde tedavikesilmeli ve destekleyici semptomatik tedavi başlatılmalıdır.

Torsades de Pointes ve/veya OT uzaması: Uzun QT sendromu / Torsades de Pointes’e neden olabilen ilaçlar ile birlikte kullanıldığında uzun QT sendromu/Torsades de Pointes oluşma riskiartabilir. Bu nedenle, eğer fluoksetin bu tür ilaçları kullanan hastaların tedavi rejimineeklenirse, önceden kullanılmakta olan ilaçlarda dozun azaltılmasına ihtiyaç duyulabileceğidikkate alınmalıdır.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Sağlıklı gönüllülerde fluoksetin’in psikomotor performansı etkilemediği gösterilmiş olsa da, her türlü psikoaktif ilacın karar verme kabiliyetini ya da el becerilerini etkileyebileceğiunutulmamalıdır. Hastalar performanslarının etkilenmediğinden emin olana kadar araç ya datehlikeli makine kullanımından kaçınmalıdır.