Uyarılar

Kardiyovasküler etkiler Kardiyovasküler trombotik olaylar

COX-2 seçici ve seçici olmayan NSAİİ ile yapılan klinik çalışmalarda ölümle sonuçlanabilecek ciddi kardiyovasküler trombotik olaylar, miyokard infarktüsü ve inme riski sıklığında artış görülmüştür. Kardiyovasküler hastalığı ya da kardiyovasküler hastalık açısından risk faktörleri olan hastalarda bu risk artabilir. NSAİİ ile tedavi edilen hastalarda istenmeyen kardiyovasküler olay riskini en aza indirmek için en düşük doz, en kısa süre ile uygulanmalıdır.

NSAİİ ile birlikte aspirin kullanımının, NSAİİ’nin yol açtığı kardiyovasküler trombotik olayların gelişme riskini azalttığını gösteren kanıt yoktur. NSAİİ ile birlikte aspirin kullanımı ciddi gastrointestinal sorunların ortaya çıkma riskini artırır. COX-2 selektif NSAİİ’nin koroner arter bypass greft operasyonunun ilk 10-14 gününde perioperatif ağrı kesici olarak kullanılmasının miyokardial infarktüs ve inme sıklığını artırdığı yapılan klinik çalışmalarda tespit edilmiştir.

Hipertansiyon

Diflunisal dahil olmak üzere NSAİİ hipertansiyonun ortaya çıkmasına ya da var olan hipertansiyonun ağırlaşmasına yol açabilirler. Bu durum kardiyovasküler risk artışına katkıda bulunabilir. Tiyazid grubu ya da kıvrım diüretiği kullanan hastalarda birlikte NSAİİ’nin kullanımı diüretiklerin etkinliğini azaltabilir. Bu nedenle hipertansiyon hastalarında NSAİİ’nin kullanımı sırasında dikkatli olunmalıdır. NSAİİ ile tedavi başlangıcı ve tedavi süresinde kan basıncı düzenli olarak takip edilmelidir.

Konjestif kalp yetmezliği ve ödem

NSAİİ alan bazı hastalarda sıvı tutulması ve ödem gözlenmiştir. Sıvı tutulması ya da konjestif kalp yetmezliği olan hastalara diflunisal uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

Gastrointestinal etkiler - Ülserasyon, kanama ve perforasyon riski Diflunisal dahil olmak üzere NSAİİ’lerle tedavi edilen hastalarda, mide, ince barsak veya kalın barsakta inflamasyon, kanama, ülserasyon veya perforasyon gibi ciddi ve ölümle sonuçlanabilen gastrointestinal (Gİ) istenmeyen etkiler meydana gelebilir. Bu ciddi istenmeyen etkiler herhangi bir zamanda ön belirtiler olsun veya olmasın ortaya çıkabilir. NSAİİ ile tedavisi sırasında üst Gİ sisteme ait ciddi istenmeyen etki ortaya çıkan hastaların sadece % 20’si semptomatiktir. NSAİİ nedeniyle üst Gİ ülser, büyük kanama veya perforasyonlar 3 ila 6 ay süreyle tedavi edilen hastaların yaklaşık %1’inde, bir yıl tedavi gören hastalarınsa yaklaşık %2 ila %4’ünde ortaya çıkmaktadır. Bu eğilimlerin kullanım süreci uzadıkça devam etmesi, hastada tedavinin herhangi bir evresinde ciddi bir Gİ olay gelişme olasılığını artırmaktadır. Ancak, kısa süreli tedavi bile risk taşır. NSAİİ, önceden ülser hastalığı veya Gİ kanama öyküsü olan hastalara reçetelenirken son derece dikkatli olunmalıdır. Önceden geçirilmiş peptik ülser ve/veya Gİ kanama öyküsü olan hastalarda NSAİİ’nin kullanımı sırasında Gİ kanama riski, bu risk faktörlerine sahip olmayan hastalara oranla, 10 kat daha yüksektir. NSAİİ tedavisi uygulanan hastalarda Gİ kanama riskini artıran diğer risk faktörleri oral kortikosteroidler ya da antikoagülanlarla tedavi, uzun süreli NSAİİ tedavisi, sigara kullanımı, alkol tüketimi, ilerlemiş yaş ve genel sağlık durumunun kötü olmasıdır. Ölümle sonuçlanan Gİ olayların çoğu yaşlı ya da düşkün hastalarda görülmektedir; bu nedenle bu tip hastalarda tedavi sırasında özellikle dikkatli olmak gerekir. NSAİİ ile tedavi edilen hastalarda istenmeyen bir Gİ etki riskini en aza indirmek için, mümkün olan en kısa süreyle en düşük etkili doz kullanılmalıdır. NSAİİ’nin kullanımı sırasında hekimler ve hastalar Gİ ülserasyon ve kanamanın bulgu ve belirtileri konusunda tetikte olmalı ve ciddi bir Gİ olaydan şüphelenildiğinde hızla ek değerlendirme ve tedaviye başlanmalıdır. Bu tip bir şüphe durumunda istenmeyen Gİ olay şüphesi kalkana kadar NSAİİ tedavisi sonlandırılmalıdır. Yüksek risk grubundaki hastalarda, NSAİİ dışı alternatif tedaviler göz önünde bulundurulmalıdır.

Böbrekler üzerine etkiler

NSAİİ ile uzun süreli tedavi renal papiller nekroz ve diğer böbrek hasarlarına yol açmıştır. Renal toksisite ayrıca, renal prostaglandinlerin renal perfüzyonun korunmasında telafi edici bir rol oynadığı hastalarda da görülmüştür. Bu hastalarda NSAİİ uygulanması, prostaglandin oluşumunda ve ikincil olarak renal kan akımında doza bağımlı bir düşmeye neden olarak renal dekompansasyonu tetikleyebilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, diüretik ve ADE inhibitörü kullanan hastalar ve yaşlı hastalar bu yönden daha büyük risk altındadır. NSAİİ tedavisinin sonlandırılmasından sonra genellikle tedavi öncesindeki duruma geri dönülür.

İleri evre böbrek hastalığı

İleri evre böbrek rahatsızlığı olan hastalarda diflunisalin kullanımıyla ilgili olarak yapılan kontrollü klinik çalışmalarda herhangi bir bilgi elde edilmemiştir. Bu nedenle, ileri evre böbrek rahatsızlığı olan bu hastalarda diflunisal ile tedavi tavsiye edilmez. Eğer diflunisal tedavisine başlanması gerekiyorsa, hastanın böbrek fonksiyonunun dikkatle izlenmesi tavsiye edilebilir.

Anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar

Diğer NSAİİ ile olduğu gibi, diflunisal kullanımı sırasında da, önceden böyle bir öyküsü olmayan hastalarda bile, anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Diflunisal aspirin triadı olan hastalara verilmemelidir. Bu semptom kompleksi tipik olarak, aspirin veya diğer NSAİİ aldıktan sonra nazal polipli veya polipsiz rinit ya da şiddetli, ölümle sonuçlanabilen bronkospazm geçiren astımlı hastalarda meydana gelir. Bir anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonu ortaya çıkarsa, hastaya derhal acil tedavi uygulanmalıdır.

Deri reaksiyonları

Diflunisal dahil olmak üzere NSAİİ, ölümcül olabilen eksfoliyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz gibi ciddi deri reaksiyonlarına neden olabilir. Hastalar ciddi deri reaksiyonlarının semptomları hakkında bilgilendirilmelidir. Deri döküntüsü veya herhangi bir aşırı duyarlılık belirtisi görüldüğünde ilaç kullanımına son verilmelidir.

Genel

Diflunisalin kortikosteroidlerin yerine kullanılması ya da kortikosteroid yetmezliğini tedavi etmesi beklenemez. Kortikosteroidlerin aniden kesilmesi hastalığın alevlenmesine yol açabilir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi uygulanan hastalarda tedavinin kesilmesi planlanırsa, tedavi doz azaltılarak sonlandırılmalıdır. Diflunisalin ateş ve inflamasyon azaltıcı farmakolojik etkisi, enfeksiyon belirtilerini maskeleyebileceğinden, teşhise yönelik bu belirtilerden yararlanmayı engelleyebilir.

Hepatik etkiler

Diflunisal de dahil olmak üzere NSAİİ kullanan hastaların %15 kadarında bir veya daha fazla karaciğer testinde sınır seviyede yükselmeler meydana gelebilir. Bu laboratuvar bozuklukları ilerleyebilir, değişmeden kalabilir veya tedaviye devam edildiğinde kendiliğinden düzelebilir. NSAİİ’lerle yapılan klinik çalışmalarda, hastaların yaklaşık %1’inde ALT ve AST’de anlamlı yükselmeler (normalin üst sınırından yaklaşık üç veya daha fazla kat) bildirilmiştir. Ayrıca, bazıları ölümle sonuçlanan sarılık, fulminant hepatit, karaciğer nekrozu ve karaciğer yetmezliği gibi şiddetli karaciğer reaksiyonları seyrek olarak bildirilmiştir.

Karaciğer yetmezliğine işaret eden belirti ve/veya semptomlar gösteren veya karaciğer test değerleri anormal olan hasta, diflunisal tedavisi sırasında daha şiddetli bir karaciğer reaksiyonun gelişmesine karşı değerlendirilmelidir. Karaciğer hastalığına işaret eden klinik belirti ve semptomların gelişmesi veya sistemik belirtilerin (örneğin, eozinofili, döküntü, vb.) meydana gelmesi halinde, diflunisal kesilmelidir.

Hematolojik etkiler

Diflunisal de dahil olmak üzere NSAİİ alan hastalarda bazen anemi görülür. Bu sıvı retansiyonu, Gİ kan kaybı veya eritropoez üzerindeki tam olarak tanımlanamayan bir etkiye bağlı olabilir. Diflunisal de dahil olmak üzere NSAİİ’lerle uzun süreli tedavi altına giren hastalar, herhangi bir anemi bulgu ya da belirtisi görülmese bile, hemoglobin ve hematokrit seviyelerini düzenli olarak kontrol ettirmelidirler. NSAİİ’ler trombosit agregasyonunu inhibe ederler ve bazı hastalarda kanama zamanını uzattıkları gösterilmiştir. Aspirinden farklı olarak, bunların trombosit fonksiyonu üzerindeki etkileri kantitatif açıdan daha az, daha kısa süreli ve geri dönüşümlüdür. Diflunisal alan ve trombosit fonksiyonlarındaki değişimlerden etkilenebilecek hastalar (koagülasyon bozuklukları olan ya da antikoagülan kullanan) dikkatle izlenmelidir.

Önceden var olan astım

Astım hastalarında aspirine duyarlı astım olabilir. Aspirine duyarlı astımı olan hastalarda aspirin kullanımı, ölüme yol açabilecek derecede şiddetli bronkospazma yol açabilir. Bu gibi aspirine duyarlı hastalarda, aspirin ve diğer NSAİİ arasında bronkospazm dahil çapraz reaksiyonlar bildirildiği için, aspirine karşı bu tip duyarlılığı olan hastalarda diflunisal kullanılmamalı ve önceden var olan astımı olan hastalarda da dikkatli kullanılmalıdır.

Görme değişiklikleri

Bu sınıftaki ajanlar ile istenmeyen göz bulgularına ait raporlar (görmede bulanıklık ve/veya görmede azalma) sebebiyle, diflunisal ile tedavi sırasında göz şikayetleri ortaya çıkan hastaların göz muayenesinden geçirilmeleri tavsiye edilir.

Laboratuvar testleri

Ciddi Gİ sistem ülserasyonu ve kanama uyarıcı belirtiler olmadan ortaya çıkabileceği için, hastalar Gİ kanamanın bulgu veya belirtileri açısından izlenmelidir. NSAİİ’lerle uzun süreli tedavi gören hastalar kan değerlerini düzenli olarak kontrol ettirmelidirler. Karaciğer ya da böbrek hastalığına işaret eden klinik bulgu ve belirtilerin gelişmesi, sistemik belirtilerin (örneğin, eozinofili, döküntü, vb) ortaya çıkması ya da karaciğer testlerindeki bozulmanın devamı veya kötüleşmesi halinde, diflunisal kesilmelidir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Diflunisalin araç ve makine kullanma yeteneği üzerindeki etkilerine ilişkin herhangi bir veri yoktur.