Uyarılar

Anjiyoödem:

ADE inhibitörü ile tedavi edilen hastalarda özellikle tedavinin ilk haftalarında el ve ayaklarda, yüz, dudaklar, mukozalar, dil, glottis veya gırtlakta anjiyoödem meydana gelebilir. Başka durumlarda ADE inhibitörü ile uzun vadede bir tedavi sonrası şiddetli anjiyoödem meydana gelebilir. Bu durumda bu ilaçla tedavi derhal kesilmelidir. Dil, glottis veya gırtlak anjiyoödemi fatal olabilir. Minimum 12 ila 24 saat kontrol altında hastanın hastaneye kaldırılmasıyla acil tedavi yapılması gereklidir.

Nötropeni/agranülostoz:

ADE inhibitörü ile tedavi edilen hastalarda nötropeni/agranulositozis, trombositopeni ve anemi vakaları gözlemlenmiştir. Normal böbrek fonksiyonu ve ilave komplikasyon faktörleri olmayan hastalarda nötropeni nadiren görülmüştür. Enalapril özellikle böbrek yetmezliğinde, kollajen vasküler hastalığı, immünosupresif veya prokainamid tedavisi veya bu faktörlerin bir kombinasyonu halinde, hastalarda son derece özenle kullanılmalıdır. Bu tür hastalarda ENEAS kullanılırsa akyuvarların sayımının kontrol edilmesi önerilir. Tedavi sırasında tüm hastalar, herhangi bir infeksiyon belirtisi konusunda uyarılmalıdır. Nötropeni saptanması (nötrofil sayısı<1000/mm3) veya şüphesi halinde ENEAS tedavisi sonlandırılmalıdır.

Böbrek bozukluğu:

Böbrek bozukluğu olan hastalarda, tüm ADE inhibitörleri ile tedavide, özellikle ilk haftalarda, böbrek fonksiyonları izlenmelidir. Renin-anjiyotensin sistemi aktivite edilmiş hastalarda dikkat edilmelidir. Orta derecede böbrek bozukluğu (kreatinin klirensi >30 ml./dak; serum kreatinin < 3 mg./ml.) olan hastalarda, böbrek fonksiyonlarının izlenmesi gerekir; ancak doz titrasyonuna gerek yoktur.

Birçok hastada ADE inhibitörü ile tedaviye başlandığında hipotansiyonun ortaya çıkışı, böbrek fonksiyonunun kötüleşmesine sebep olabilmektedir. Bu durumlarda genellikle geri dönüşümlü olan akut renal yetmezliği vakaları görülmüştür.

Yakın zamanda böbrek nakli yapılmış hastalara ENEAS verilmesi konusunda bir deneyim yoktur.

Proteinüri:

Daha önceden böbrek bozukluğu olan hastalarda ender olarak proteinüri görülebilir. Klinik olarak ilişkili proteinüri (>1g/gün) görülen hastalarda ENEAS, ancak kritik yarar-risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra ve klinik ve laboratuar kimyasal parametrelerinin düzenli izlenmesi koşuluyla kullanılmalıdır.

Karaciğer bozukluğu:

Hafif-orta derecede karaciğer bozukluğu olan hastalarda ne enalapril ne de nitrendipin ile monoterapi kontrendike değildir. Ancak böyle durumlarda ENEAS kullanımı ile ilgili deneyim olmadığından, kullanımı gerektiğinde, bu hastalara ENEAS dikkatle verilmelidir. ENEAS şiddetli karaciğer bozukluğu olan hastalarda kontrendikedir (bakınız 4.3). Nitrendipinin elimine edilmesi özellikle yaşlılarda hepatik yetmezliğe bağlı olarak yavaşlayabilir, bu durum istenmeyen hipotansiyona yol açabilir.

Ayrı vakalarda fatal sonuçlu hepatik nekroza kadar gelişme gösteren kolestatik sarılık ile başlayan bir sendrom açıklanmıştır. Sarılık veya hepatik enzimlerde artış halinde tedaviye son vermek ve hastaların takibini yapmak gereklidir.

Renovasküler hipertansiyon/renal arter stenozu (bakınız 4.3):

Renovasküler hipertansiyonlu, önceden bulunan bilateral renal arteriyel stenozlu veya çalışan tek bir böbrekli unilateral arteriyel stenozlu hastalarda ADE inhibitörleri verildiğinde ciddi hipotansiyon ve böbrek yetmezliği riski vardır. Unilateral renal arteriyel stenozlu hastalar dahil olmak üzere serum kreatininde küçük değişikliklerle böbrek fonksiyonu kaybı meydana gelebilir.

Hiperkalemi:

ADE inhibitörleri, özellikle böbrek bozukluğu ve/veya kalp yetersizliği olan hastalarda, serum potasyumunu yükseltebilirler. Bu nedenle potasyum tutucu diüretikler veya

potasyum ilavesi tavsiye edilmez. Bu tür maddelerin birlikte kullanılmalarının gerekli görüldüğü durumlarda serum potasyum düzeyleri izlenmelidir.

Hipotansiyon:

Belirli durumlarda, ENEAS ortostatik hipotansiyon yapabilir ve diüretiklerin kullanımı, düşük tuz diyeti, hemodiyaliz, diyare veya kusmaya bağlı hacim veya tuz eksikliği; azalmış sol ventrikül fonksiyonu, renovasküler hipertansiyon vakaları gibi renin-anjiyotensi-aldosteron sistemi aktive edilmiş hastalarda bu risk artmıştır. Böyle hastalarda önce hacim veya tuz eksikliği düzeltilmelidir. Kalp yetersizliği olan hastalarda böbrek bozukluğu ile birlikte veya tek başına semptomatik hipotansiyon görülebilir. Önemli derecede kalp yetersizliği olan, yüksek dozda kıvrım diüretikleri verilen ve hiponatremi veya böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hipotansiyon görülmesi ihtimali daha fazladır. Bu hastalar tedavinin başında çok sıkı izlenmelidir. Bu düşünceler, kan basıncında aşırı düşmenin miyokard enfarktüsüne veya serebrovasküler kazaya yol açabileceği iskemik kalp hastalığı veya serebrovasküler hastalığı olanlar için de geçerlidir. Hipotansiyon görülürse, hasta yatar duruma getirilmeli ve gerekirse intravenöz izotonik tuz çözeltisi verilmelidir. Dolaşım hacmi ve kan basıncı düzeltildikten sonra genellikle sorunsuz olan, geçici bir hipotansif cevap ENEAS ile tedaviye devam için kontrendikasyon değildir.

Çıkış yolu darlığı:

Sol ventrikül çıkış yolu darlığı olan hastalarda tüm ADE inhibitörleri dikkatle kullanılmalıdır. Tıkanıklık hemodinami ile ilintili ise enalapril maleat kontrendikedir

Öksürük:

Tüm ADE inhibitörlerinin kullanımında, tedavi durdurulduğunda kaybolan kuru bir öksürük rapor edilmiştir.

Primer hiperaldosteronizm:

Bir kural olarak, primer aldosteronizm hastaları, renin-anjiyotensin sisteminin inhibisyonu esasına dayanarak etki eden antihipertansif ilaçlara cevap vermezler. Bu yüzden bu hastalara enalapril maleatın verilmesi önerilmez.

Diyaliz hastaları:

ENEAS’ın ve diyaliz hastalarında "AN 69" olarak bilinen yüksek akışlı poli membranların -(sodyum akrilonitril -2-metilalil sulfonat) aynı anda kullanımı, diyalizin başlangıcının ilk dakikalarında yüz şişmesi, kızarma, hipotansiyon ve nefes darlığı gibi anafilaktik reaksiyonlara neden olabilir.

Bu yüzden ENEAS diyaliz hastalarında kontrendikedir (bakınız 4.3).

LDL aferez/hymenoptera desensitizasyonu sırasında anafilaktoid reaksiyonlar: Dekstran sülfat ile LDL (Low Density Lipoprotein) aferezi uygulanan hastalar bir ADE inhibitörü aldıklarında hayatı tehdit edici anafilaktoid reaksiyonlarla karşılaşabilirler. Böcek zehirine karşı özgül immunoterapi (desensitizayon) uygulanması sırasında bile, bir ADE inhibitörü alan hastalar, bazı vakalarda hayatı tehdit edici olabilen, anafilaktoid reaksiyonlarla (örneğin; kan basıncının düşmesi, dispne, kusma ve deri alerjisi) karşılaşabilirler. Eğer, LDL aferezi veya böcek zehirine karşı özgül immunoterapi (duyarsızlaştırma) gerekli ise, ADE inhibitörü geçici olarak, bir başka hipertansiyon veya kalp yetersizliği ilacı ile değiştirilmelidir.

Cerrahi/anestezi:

Enalapril, büyük cerrahi girişimlerde veya hipotansiyon yapan ilaçlarla anestezi sırasında, telafi edici renin salınmasının indüklediği anjiyotensin II oluşumunu bloke eder. Bu durumlarda hipotansiyon görülürse ve nedenin bu mekanizma olduğu düşünülüyorsa, plazma hacmini artırmak suretiyle düzeltilmelidir.

Fertilite:

Çok ender in vitro fertilizasyon vakalarında, nitrendipin gibi kalsiyum antagonistleri, sperm başında spermin fonksiyonunda bir değişikliğe yol açabilen, geri dönüşümlü biyokimyasal değişikliklerle ilişkili bulunmuştur. Erkeklerde, in vitro fertilizasyonda tekrar babalık başarısızlığı vakaları görülmüştür ve başka bir açıklama olmadığı takdirde, muhtemel bir neden olarak kalsiyum antagonistleri düşünülmelidir.

Yardımcı maddeler ile ilgili uyarı:

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

ENEAS ın alınması uyanıklık durumunu azaltan, araba sürmeyi ve makine kulllanmayı engelleyen istenmeyen reaksiyonlara neden olabilir. Bu durum, özellikle tedavinin başında, tedavi değiştirildiğinde ve/veya alkol alındığında önemlidir. Bu yüzden, ilaca tatmin edici bir cevap alınıncaya kadar dikkatli olunması önerilir.