5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Kas gevşeticiler, periferik etkili ajanlar. ATC kodu: M03AC09

Etkinin mekanizması:

ESMERON (roküronyum bromür), bu ilaç sınıfının (kürariform) tüm karakteristik farmakolojik etkilerine sahip etkisi hızlı başlayan, orta dereceli etkili non-depolarizan bir nöromüsküler bloke eden ajandır. Motor son plaktaki nikotinik kolinoseptörler için yarışarak etkisini göstermektedir.
Bu etki, örneğin neostigmin, edrofonyum ve piridostigmin benzeri asetilkolinesteraz inhibitörleri tarafından antagonize edilmektedir.

Farmakodinamik etkiler:

İntravenöz anestezi sırasındaki ED90 (ulnar sinirin uyarılması karşı el başparmağının seğirme yanıtının %90 oranında baskılanması için gerekli olan doz) yaklaşık olarak 0.3 mg/kg roküronyum bromürdür. ED95 bebeklerde, erişkinler ve çocuklara göre daha azdır (sırasıyla, 0.25, 0,35 ve 0.40 mg/kg).

0.6 mg/kg roküronyum bromür ile elde edilen klinik süre (kontrol seğirme yüksekliğinin %25’inin spontan olarak geri gelmesine kadar geçen süre) 30-40 dakikadır. Toplam süre (kontrol seğirme yüksekliğinin %90’ının spontan olarak geri gelmesine kadar geçen süre) 50 dakikadır.
0.6 mg/kg roküronyum bromür bolus dozunu takiben seğirme yanıtının %25’den %75’düzeyine spontan olarak geri dönmesi için geçen ortalama süre 14 dakikadır. 0.3-0.45 mg/kg roküronyum bromür düzeyindeki daha düşük dozlarda etkinin başlaması daha yavaş ve etki süresi daha kısadır.

Rutin anestezi sırasında entübasyon:

0.6 mg/kg roküronyum bromür dozunun (intravenöz anestezi altında 2xED<>o) intravenöz uygulamasını takiben 60 saniye içerisinde neredeyse tüm hastalarda yeterli entübasyon koşulları sağlanmakta ve bunların %80"inde entübasyon koşulları en iyi olarak değerlendirilmektedir.
Herhangi bir işlem için yeterli düzeyde genel kas paralizi 2 dakika içinde sağlanır. 0.45 mg/kg roküronyum bromür uygulamasını takiben 90 saniye sonra kabul edilebilir düzeyde entübasyon koşulları oluşmaktadır.

Hızlı sıralı indüksiyon:

Propofol veya fentanil/tiyopental anestezisi altında hızlı sıralı anestezi indüksiyonu sırasında, 1.0 mg/kg bromür düzeyindeki bir dozu takiben 60 saniye içerisinde hastaların sırasıyla %93 ve %96’smda yeterli entübasyon koşulları sağlanabilmektedir. Bunların %70’i en iyi olarak değerlendirilmektedir. Bu dozun klinik etki süresi 1 saate yaklaşmaktadır ve sürenin sonunda nöromüsküler blokaj güvenli bir şekilde geri döndürülebilmektedir. 0.6 mg/kg roküronyum bromür dozunu takiben, propofol veya fentanil/tiyopental ile hızlı sıralı indüksiyon tekniği sırasında hastaların sırasıyla %81 ve %75’inde 60 saniye içerisinde yeterli entübasyon koşulları elde edilebilmektedir.

Özel popülasvonlar:

Ortalama başlangıç zamanı bebeklerde ve çocuklarda 0.6 mg/kg roküronyum bromür dozunda, erişkinlerden biraz daha azdır. Gevşeme süresi ve uyanmaya kadar zamanı çocuklarda bebekler ve erişkinlere göre daha kısadır.

0.15 mg/kg roküronyum bromür düzeyindeki idame dozunun etki süresi enfluran ve izofluran anestezisi altındaki geriyatrik hastalarda ve karaciğer hastalığı ve/veya böbrek hastalığı olan hastalarda (yaklaşık 20 dakika), intravenöz anestezi altındaki boşaltım sistemi organı fonksiyon bozukluğu olan hastalara göre (yaklaşık 13 dakika) biraz daha uzun olmaktadır. Önerilen doz aralığında tekrarlayan idame dozlarında etki birikimi (etki süresindeki sürekli artış) gözlenmemiştir.

Yoğun bakım ünitesi:

Yoğun Bakım Birimi’ndeki sürekli infüzyondan sonra TOF (train-of-four) değerinin 0.7’ye yükselmesi için geçecek süre, nöromüsküler blokun infüzyon sona erdiği zamanki derinliğine bağlıdır. 20 saat veya daha üzün süre devam eden sürekli infüzyondan sonda T2’nin TOF stimülasyon düzeyine yükselmesiyle, TOF değerinin 0.7 saniyeye ulaşması arasında geçen yaklaşık medyan süre, çoğul organ yetersizlikleri olmayan hastalarda 1-5 saat arasında değişmek üzere yaklaşık 1.5 saat, çoğul organ yetersizlikleri olan hastalarda ise 1-25 saat arasında değişmek üzere 4 saattir.

Kardiyovasküler cerrahi:

Kardiyovasküler cerrahi hastalarında, 0.6 mg/kg ESMERON dozunu takiben maksimum blokajın başlaması sırasında görülen en yaygın kardiyovasküler değişiklikler, kalp atımında %9 düzeyine kadar hafif ve ortalama arteriyel kan basıncında kontrol değerlerine göre ortalama %16 oranında bir artıştır.

Kas gevşemesinin geri dönüsü:

5.2. Farmakokinetik özellikler

Roküromyum bromür bolus dozunun intravenöz yoldan uygulanmasını takiben plazma konsantrasyon zaman grafiği üç eksponensiyel fazda ilerlemektedir. Normal erişkinlerde ortalama (%95 güvenlik aralığı) eliminasyon yarılanma ömrü 73 (66-80) saat, sabit koşullarda (görülen) dağılım hacmi 203 (193-214) ml/kg ve plazma klirensİ 3.7 (3.5-3.9) ml/kg/dak düzeyindedir.

Kontrollü çalışmalardaki geriyatrik hastalarda ve böbrek bozukluğu olan hastalardaki plazma klirensi azalmış olmakla birlikte çoğu çalışmada istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamaktadır.
Karaciğer hastalığı olan hastalarda ortalama eliminasyon yarılanma ömrü 30 dakika uzamakta ve ortalama plazma klirensi 1 ml/kg/dak’e kadar azalmaktadır.

Bebeklerde (3 ay-1 yıl), kararlı durum koşullarında dağılımın hacmi erişkinlere ve çocuktara (1-8 yıl) göre artmaktadır. Daha büyük çocuklarda (3-8 yaş); erişkinlere, daha küçük çocuklara ve bebeklere göre daha yüksek kürense ve daha kısa eliminasyon yarı-ömrüne (yaklaşık 20 dakika) doğru bir eğilim görülmektedir.

20 saat veya daha uzun süreyle mekanik ventilasyon sağlamak için sürekli infüzyon olarak uygulandığında ortalama eliminasyon yanlanma ömrü ve sabit koşullardaki ortalama dağılım hacmi artış göstermektedir. Yapılan kontrollü çalışmalarda, (çoklu) organ yetmezliğinin nitelik ve kapsamına ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olmak üzere hastalar arası büyük farklılıklar saptanmıştır. Çoklu organ yetmezliği olan hastalarda ortalama (± SS) eliminasyon yarılanma ömrü 21.5 (± 3.3) saat, durağan durumdaki dağılım hacmi 1.5 (± 0.8) l/kg ve plazma klirensi 2.1 (± 0.8) ml/kg/dak olarak saptanmıştır.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik-dışı çalışmalardaki etkilerin yalnızca insanlardaki en yüksek maruziyeti aşan düzeylerde görülmesi, klinikte pek önem taşımadıklarını gösterir.

Yoğun bakım ünitesi hastasının karmaşık klinik durumunu taklit edebilecek uygun bir hayvan modeli mevcut değildir. Bu nedenle ESMERON’un Yoğun Bakım Ünitesinde mekanik ventilasyon sağlamak için kullanıldığında güvenliği büyük ölçüde klinik çalışmalarda elde edilen sonuçlara dayanmaktadır.