Uyarılar

Aşağıda belirtilen durum veya risk faktörlerinden herhangi biri varsa, GINERA’in uygun olup olmadığı kadın ile tartışılmalıdır.

Bu durumlardan veya risk faktörlerinden herhangi birinin şiddetlenmesi veya ilk defa ortaya çıkması halinde, kadının GINERA kullanımının sonlandınlmasının gerekli olupolmadığının belirlenmesi için doktoru ile iletişime geçmesi tavsiye edilmelidir.

Dolaşım bozuklukları

VTE riski

KHK kullanan kadınlarda VTE riski kullanmayanlara göre artar. Levonorgestrel, norgestimat veya noretisteron içeren ürünler en düşük VTE riski ileilişkilendirilmiştir. GINERA gibi diğer ürünlerde ise bu riskin iki katma kadarçıkabilir. En düşük VTE riskine sahip olduğu bilinenlerden farklı bir ürününkullanılması kararı, ancak kadının GINERA ile ilişkili VTE riskini, mevcut riskfaktörlerinin bu riski nasıl etkilediğini ve VTE riskinin kullanımınım ilk yılında enyüksek olduğunu anladığından emin olduktan sonra alınmalıdır. Ayrıca KHKkullanımına 4 hafta veya daha uzun süre ara verildikten sonra tekrar başlandığındariskin arttığını gösteren bazı kanıtlar vardır.

KHK kullanmayan ve gebe olmayan kadınlarda, 10.000 kişiden yaklaşık 2’si bir yıllık süre içinde VTE geliştirir. Bununla birlikte, herhangi bir kadında altta yatan riskfaktörlerine bağlı olarak söz konusu risk çok daha yüksek olabilir (aşağı bakınız).

Gestoden içeren KHK kullanan 10.000 kadından 9 ila 12’sinin bir yıl içinde VTE geliştireceği tahmin edilmektedir; bu oran levonorgestrel içeren KHK kullanankadınlarda 6 civarındadır.

Düşük dozlu KHKTer ile bir yıldaki VTE sayısı gebelikte veya postpartum dönemde kadınlarda beklenen sayıdan düşüktür.

VTE, bu vakaların %1-2’sinde ölümcül olabilir.

Bir yıl içinde her 10.000 kadında görülen VTE vakası sayısı

VTE vaka sayısı /|\

• I

8 •

6 •

4 •

o J-T-

KHK kullanmayanlar Levonorgestrel içerenGestoden içeren KHK

(2 vaka) KHK (5-7 vaka)(9-12 vaka)

Son derece nadir olarak, KHK kullanıcılarında diğer kan damarlarında (örn. hepatik, mesenter, böbrek veya retinal toplardamarlar ve atardamarlar) tromboz meydana geldiğirapor edilmiştir.

Venöz tromboembolik komplikasyon riski KHK kullanıcılarında özellikle çoklu risk faktörleri olduğunda, ilave risk faktörleri olan kadınlarda ciddi ölçüde artabilir (bkz.Tablo: VTE Risk faktörleri).

Yüksek venöz tromboz riski oluşturan çoklu risk faktörleri mevcut olan kadında GINERA kullanımı kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar). Bir kadın birden fazlarisk faktörüne sahipse risk artışı tüm faktörlerin ayrı ayrı toplamından fazla olabilir ve budurumda toplam VTE riski dikkate alınmalıdır. Fayda ve risk dengesinin negatif olduğudüşünülüyorsa KHK reçete edilmemelidir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).

Tablo: VTE Risk faktörleri

Variköz venlerin ve yüzeysel tromboflebitin venöz tromboembolideki olası rolü konusunda görüş birliği yoktur.

Gebelikte ve özellikle 6 haftalık puerperium periyodunda tromboemboli riskindeki artış dikkate alınmalıdır (bkz. bölüm 4.6 Gebelik ve laktasyon).

VTE semptomları (DVT ve PE)

Semptomlar olması halinde, kadınlara acil tıbbi yardım almaları ve sağlık çalışanlarını KHK aldıkları konusunda bilgilendirmeleri tavsiye edilmelidir.

DVT semptomları aşağıdakileri kapsayabilir:

- bacakta/ayakta tek taraflı ya da bacaktaki bir damar boyunca şişme;

- bacakta yalnızca ayakta dururken ya da yürürken hissedilebilen ağrı ya dahassasiyet,

- etkilenen bacakta sıcaklık artışı; bacakta ciltte kırmızılık ya da renk değişmesi.

Pulmoner embolizm (PE) semptomları aşağıdakileri kapsayabilir:

- aniden ortaya çıkan, açıklanamayan nefes darlığı ya da hızlı soluma;

- kanın söz konusu olabileceği ani öksürük;

- keskin göğüs ağrısı;

- şiddetli dengesizlik ya da baş dönmesi;

- hızlı veya düzensiz kalp atışı.

Bu semptomlardan bazıları (ör, “nefes darlığı”, “öksürük”) özgün değildir ve daha yaygın ya da daha az şiddetli olaylar (ör, solunum yolu enfeksiyonları) şeklinde yanlışyorumlanabilir.

Vasküler oklüzyona ilişkin diğer belirtiler; bir ekstremitedeki ani ağrı, şişme ya da mavi tonda hafif renk değişikliği olabilir.

Gözde tıkanma meydan geldiği takdirde, semptomlar ağrısız bulanık görme ile başlayıp görme kaybına kadar ilerleyebilir. Bazen, görme kaybı aniden meydana gelebilir.

ATE riski

Epidemiyolojik çalışmalarda, KHK kullanımı ATE (miyokard enfarktüsü) veya serebrovasküler olay (ör. geçici iskemik atak, inme) riskinde artışla ilişkilendirilmiştir.ATE ölümcül olabilir.

ATE risk faktörleri

Arteriyel tromboembolik komplikasyon veya serebrovaksüler olay riski, risk faktörleri olan KHK kullanıcılarında artar (bkz. Tablo: ATE Risk faktörleri).

Yüksek arteriyel tromboz riskine maruz bırakan ciddi ya da çoklu ATE risk faktörleri mevcut olan kadında GINERA kullanımı kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3

Kontrendikasyonlar). Bir kadında birden fazla risk faktörü varsa, riskteki artışın ayrı ayrı faktörlerin toplamından daha yüksek olması olasılığı vardır. Bu durumda VTE toplamriski dikkate alınmalıdır. Fayda ve risk dengesinin negatif olduğu düşünülüyorsa, KHKreçete edilmemelidir (bkz. bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).

Tablo: ATE risk faktörleri

ATE semptomları

Semptomlar görüldüğünde, en kısa sürede tıbbi yardıma başvurmaları ve KHK kullandıklarını sağlık uzmanına bildirmek konusunda kadınlar bilgilendirilmelidir.Serebrovasküler bir olaya ilişkin semptomlar şunlardır:

- yüzde, bacak veya kolda, özellikle vücudun bir tarafında ani hissizlik ya dagüçsüzlük;

- ani yürümede güçlük, baş dönmesi, denge ya da koordinasyon kaybı;

- ani konfüzyon, konuşma ya da kavramada güçlük;

- bir ya da her iki gözde ani görme güçlüğü; ani yürüme güçlüğü,

- bilinen nedeni olmayan ani, şiddetli veya uzun süren baş ağrısı;

- bilinç kaybı ya da nöbetin eşlik ettiği ya da tek başına bayılma.

Geçici belirtiler olayın geçici iskemik atak olduğunu göstermektedir.

Miyokard enfarktüsü (MI) semptomları şunları kapsayabilir:

- göğüs, kol ya da göğüs kemiği altında ağrı, rahatsızlık, basınç, ağırlık, sıkışma yada dolgunluk hissi;

- sırt, çene, boğaz, kol ve mideye yayılan rahatsızlık;

- dolgunluk, hazımsızlık ya da sıkıştırma hissi;

- terleme, bulantı, kusma ya da baş dönmesi;

- aşırı güçsüzlük, anksiyete, nefes darlığı;

- hızlı veya düzensiz kalp atışı.

Tümörler

Servikal kanser için en önemli risk faktörü süregelen human papilloma virüs (HPV) enfeksiyonudur. Bazı epidemiyolojik çalışmalarda uzun süre KOK kullanımının servikalkanser riskinde artışa neden olabileceği bildirilmiştir ancak bu bulguların KOKkullanımının hangi etkilerine bağlı olabileceği (servikal inceleme, hormonal olmayankontraseptif kullanımı dahil olmak üzere seksüel davranış) halen tartışılmaktadır.

54 epidemiyolojik çalışmanın meta analizi sonucu halen KOK kullanan kadınlarda tanı konan meme kanseri bağıl riskinde hafif bir artış saptanmıştır (Bağıl risk =1.24). Buartmış risk KOK’un kesilmesini takiben on yıl içinde azalarak kaybolmaktadır. Memekanseri 40 yaşın altındaki kadınlarda nadir olduğundan, halen KOK kullanan ya dakullanmış olanlarda konulan meme kanseri tanılarındaki artış, tüm meme kanseri riski ilekarşılaştırıldığında düşüktür. Anılan çalışmalar nedensellik ilişkisi konusunda kanıtlargetirmemektedir. Gözlenen artmış risk paterni, KOK kullanıcılarında meme kanserinindaha erken tanınmasına, KOKTarın biyolojik etkilerine veya ikisinin kombinasyonunabağlı olabilir. KOK kullanmış olanlarda tanı konan meme kanserleri hiç kullanmamışolanlara göre klinik olarak daha az ilerlemiş olma eğilimi gösterir.

KOK kullanıcılarında, nadir olgularda iyi huylu, çok nadiren de malign karaciğer tümörleri gözlemlenmiştir. Sınırlı olguda bu tümörler yaşamı tehdit eden batın içikanamalara yol açar. KOK kullanan kadınlarda şiddetli üst batın ağrısı, karaciğerdebüyüme veya batın içi kanama bulgularının ortaya çıkması durumunda ayırıcı tanıda birkaraciğer tümörü göz önüne alınmalıdır.

Maligniteler hayatı tehdit edebilir ya da ölümcül seyredebilir.

Diğer durumlar

Hipertrigliseridemi varlığı ya da aile öyküsü KOK kullanımında artmış pankreatit riskine neden olabilir.

KOK kullanan birçok kadında kan basıncında küçük artışlar bildirilmişse de, klinik açıdan önemli artışlar nadirdir. Ancak KOK kullanımı sırasında, klinik olarak anlamlı vegeçmeyen hipertansiyon gelişmesi durumunda hekimin KOK’u kesmesi vehipertansiyonu tedavi etmesi uygun olur. Eğer normotansif değerler antihipertansif tedaviile sağlanabiliyorsa ve uygun bulunursa KOK kullanımına tekrar başlanabilir.

Aşağıdaki koşulların hem gebelikte hem de KOK kullanımı ile meydana geldiği ve kötüleştiği bildirilmiştir, ancak KOK kullanımı ile ilişkili kanıtlar yetersizdir: Kolestazabağlı sarılık ve/veya kaşıntı; safra taşı oluşumu; porfiri; sistemik lupus eritematozus;hemolitik üremik sendrom; Sydenham koresi; herpes gestationis; otoskleroza bağlıduyma kaybı.

Herediter anjiyoödemi olan kadınlarda, ekzojen östrojen anjiyoödem semptomlarını uyarabilir ya da şiddetlendirebilir.

Karaciğer fonksiyonlarının akut veya kronik bozulmaları, karaciğer fonksiyon testlerinin normale dönmesine kadar KOK kullanımının kesilmesini gerektirebilir. İlk kez gebelikteya da daha önce seks steroidlerinin kullanımı sırasında oluşmuş olan kolestatik sarılığıntekrarlaması KOK kullanımının sonlandırılmasmı gerektirir.

KOK’lar periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerinde etkili olabiliyorsa da, düşük dozlu (<0.05 mg etinilestradiol) KOK kullanan bir diyabetik hastada tedavirejiminde değişiklikler yapma gerekliliğini gösteren bir kanıt yoktur. Ancak, KOKkullanan diyabetik kadınlar dikkatle gözlenmelidir.

Crohn hastalığı ve ülseratif kolit KOK kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.

Kloazma, özellikle kloazma gravidarum öyküsü olan kadınlarda bazen gelişebilir. Kloazmaya eğilimi olan kadınlar KOK kullandıkları sürece güneşe veya ultraviyoleışınlarına maruz kalmaktan kaçınmalıdırlar.

Tıbbi muayene/konsültasyon

Hastanın oral kontraseptif kullanmaya başlamadan önce ve sonrasında düzenli aralıklarla tıbbi öyküsü (aile öyküsünü de içerecek şekilde) değerlendirilmelidir ve gebelik ekarteedilmelidir. Kan basıncı ölçülmeli ve fiziksel muayene kontrendikasyonlar (bkz. bölüm4.3 Kontrendikasyonlar) ile uyarılar (bkz. bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları veönlemleri) doğrultusunda gerçekleştirilmelidir. VTE ve ATE semptomları, bilinen riskfaktörleri ve şüpheli tromboz durumunda ne yapılacağı, GINERA’nın diğer KHKTarakıyasla riski de dahil olmak üzere venöz ve arteriyel tromboz bilgilerine kadının dikkatiniçekmek önemlidir.

Ayrıca kadın, kullanma talimatını dikkatle okuması ve yapılan tavsiyelere uyması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Bu değerlendirmelerin içeriği ve sıklığı ilgilikılavuzlar doğrultusunda olmalı ve kadına özgü şekilde uyarlanmalıdır.

Kullanıcılar oral kontraseptiflerin HIV enfeksiyonları (AIDS) ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruyucu olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.

Dikkatli tıbbi gözetim gerektiren durumlar

KOK reçete edilmesi konusu klinik karar kullanılarak ve hastanın fikri alınarak kararlaştırılmalıdır. Bu durum veya risk faktörlerinden birinin ilk kez ortaya çıkması veyaalevlenmesi oral kontraseptif kullanımının kesilmesi gerektiğine işaret edebilir. Hastadoktoruna danışmak, doktor da KOK kullanımına son verilip verilmemesine ilişkin kararvermelidir:

• Hafif vasküler hastalık veya hafif nefropati, retinopati veya nöropatinin eşlikettiği diyabet

• Yeterli kontrol altında olan (sistolik >140 ila 159 mm Hg veyadiyastolik >90 ila 94 mmHg) hipertansiyon

• Porfiri

• Obezite

• Migren

• Kardiyovasküler hastalıklarAzalmış etkinlik

)azalabilir.

Azalmış siklus kontrolü

Tüm KOKTarda, özellikle kullanımın ilk aylarında düzensiz kanamalar (lekelenme veya kırılma kanaması) gelişebilir. Bu nedenle herhangi bir düzensiz kanamanındeğerlendirilmesi yaklaşık 3 siklusluk bir adaptasyon süresinden sonra anlamlıdır.

Eğer kanama düzensizliği devam eder veya kanamalar düzenliyken ortaya çıkarsa non-hormonal etkenler göz önüne alınmalı ve malignite veya gebeliğin ekarte edilmesi için kürtajın da dahil olabileceği uygun tanısal girişimlerde bulunulmalıdır.

Bazı kadınlarda draje alınmayan dönemde çekilme kanaması oluşmayabilir. Eğer KOK, “4.2 Pozoloji ve uygulama şekli” bölümünde belirtilen şekilde kullanıldıysa kadının gebe

olması beklenmemektedir. Ancak KOK, ilk gerçekleşmeyen çekilme kanamasından önce kullanım kurallarına uygun kullanılmadıysa ya da çekilme kanaması iki kezgerçekleşmediyse KOK kullanımına devam etmeden önce gebelik ekarte edilmelidir.

Laktoz:

Her bir draje 37.430 mg laktoz içerir. Galaktozemi gibi ender bir kalıtsal tablo olan galaktoz intoleranslı hastalar bu ilacı kullanmamalıdır. Nadir kalıtımsal galaktozintoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz galaktoz malabsorpsiyon problemi olanhastaların bu ilacı kullanmaması gerekir.

Sukroz:

Her bir draje 19.660 mg sukroz içerir. Nadir kalıtımsal fruktoz intoleransı, glikoz -galaktoz malabsorpsiyon veya sükraz-izomaltaz yetmezliği problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma becerileri üzerinde etkisi ile ilgili herhangi bir çalışma yapılmamıştır. KOK kullanımının araç ve makine kullanma becerileri üzerinde herhangibir etkisi gözlenmemiştir.