Uyarılar

Kardiyovasküler (KV) Risk:

» NSAİ ilaçlar ölümcül olabilecek KV trombotik olaylar, miyokard infarktüsü ve inme riskinde artışa neden olabilir. Bu risk kullanım süresine bağlı olarak artabilir. KVhastalığı olan veya KV hastalık risk faktörlerini taşıyan hastalarda risk daha yüksekolabilir.

• KALİDREN koroner arter bypass greft (CABG) cerrahisinde peri-operatif ağrı

tedavisinde kontrendikedir Gastrointestinal (GI) Risk:

• NSAİ ilaçlar kanama, ülserasyon, mide veya bağırsak perforasyonu gibi ölümcül olabilecek ciddi GI istenmeyen etki riskinde artışa yol açarlar. Bu istenmeyen etkilerherhangi bir zamanda, önceden uyarıcı bir semptom vererek veya vermeksizin ortayaçıkabilirler. Yaşlı hastalar ciddi GI etkiler bakımından daha yüksek risktaşımaktadırlar.

Genel:

Semptomları kontrol altına almak için gereken en düşük etkili doz, en kısa süre boyunca kullanılarak istenmeyen etkiler minimize edilebilir (bkz. Bölüm 4.2).

Sinerjistik faydaları olduğuna dair kanıt olmadığı ve ilave istenmeyen etki potansiyeli nedeniyle; KALİDREN, siklooksijenaz-2 selektif inhibitörleri gibi sistemik NSAİilaçlarla eşzamanlı kullanılmamalıdır (bkz. Bölüm 4.5). Temel tıbbi gerekçelerden dolayıyaşlılarda dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle, hassas veya düşük vücut ağırlığına sahipyaşlılarda en düşük etkili dozun kullanılması önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.2).

Diklofenak dahil olmak üzere diğer NSAİ ilaçlarda olduğu gibi, ilaca daha önce maruziyet olmaksızın anafılaktik/anafılaktoid reaksiyonlar dahil alerjik reaksiyonlarmeydana gelebilir (bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler).

Diğer NSAİ ilaçlarda olduğu gibi diklofenak, farmakodinamik özellikleri nedeniyle enfeksiyon belirti ve semptomlarını gizleyebilir.

Gastrointestinal Etkiler:

Ölümcül olabilen gastrointestinal kanama, ülserasyon veya perforasyon diklofenak dahil tüm NSAİİ’lerle bildirilmiştir ve tedavi sırasında herhangi bir zamanda, uyarıcı bir belirti ya daciddi gastrointestinal olay hikayesi olsun veya olmasın görülebilir. Bunlar genellikleyaşlılarda daha ciddi sonuçlar doğurur. KALİDREN kullanmakta olan hastalardagastrointestinal kanama veya ülserasyon geliştiği takdirde ilaç kesilmelidir.

NSAİİ tedavisi gören hastalarda GI kanama riskini artıran diğer faktörler arasında oral kortikosteroid veya antikoagülan kullanımı, NSAİİ tedavisinin uzaması, sigara kullanımı,alkol kullanımı, ileri yaş ve genel sağlık durumunun kötü olması bulunmaktadır. Ölümcül GIolaylar hakkındaki spontan bildirimlerin çoğu yaşlı ve zayıf bünyeli hastalarla ilgiliolduğundan, böyle hastaların tedavisinde özel dikkat gösterilmelidir.

Bütün NSAİİ’ler gibi KALİDREN da; gastrointestinal (GI) hastalık düşündüren semptomları olan veya mide veya barsak ülseri, kanama ya da perforasyon düşündüren anamnez verenhastalarda ihtiyatla reçete edilmeli ve bu hastalar, tedavi sırasında yakından izlenmelidir (bkz.bölüm 4.8). Gastrointestinal kanama riski, NSAİİ dozu yükseldikçe, özellikle kanama veyaperforasyon şeklinde bir komplikasyonun geliştiği ülser anamnezi veren hastalarda veyaşlılarda olmak üzere artar.

Özellikle kanama veya perforasyon gibi komplikasyonların eşlik ettiği vakalarda olmak üzere ülser anamnezi veren hastalardaki ve yaşlılardaki gastrointestinal toksisite riskinin azaltılmasıiçin tedaviye, etkili en düşük dozla başlanmalı ve devam edilmelidir.

Bu hastalarda, ayrıca düşük doz asetilsalisilik asit (ASA) veya gastrointestinal riski artırma olasılığı bulunan diğer tıbbi ürünlerin de kullanılması gereken hastalarda, proton pompasıinhibitörleri veya mizoprostol gibi koruyucu ilaçlarla oluşturulacak kombinasyonlarınkullanılması düşünülmelidir.

Gastrointestinal toksisite anamnezi veren hastalar ve özellikle de ileri yaştakiler; alışılmadık herhangi bir abdominal semptomu (özellikle gastrointestinal kanamayı) mutlaka bildirmelidir.Sistemik kortikosteroidler, antikoagülanlar, anti-trombosit ilaçlar veya selektif serotonin geri-alım inhibitörleri gibi, ülserasyon veya kanama riskini artıran ilaçlar kullanan hastalardadikkatli olunması önerilir (bkz. bölüm 4.5).

Ülseratif kolit veya Crohn hastalığı vakalarında da, mevcut hastalığın alevlenme olasılığı nedeniyle dikkatli olunması ve yakın tıbbi gözetim gerekir (bkz. bölüm 4.8).

Hepatik etkiler:

Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda da KALİDREN verilirken, mevcut hastalığın alevlenme olasılığı nedeniyle yakın tıbbi gözetime ihtiyaç vardır.

Diklofenak dahil diğer NSAİİ’lerde olduğu gibi, bir veya birden fazla karaciğer enzim değerleri yükselebilir. Laboratuvar anormallikleri ilerleyebilir, değişmeden kalabilir veyatedavinin devam etmesiyle geçici olabilir. NSAİİ’le gerçekleştirilen klinik çalışmalardahastaların yaklaşık %1’inde ALT ve AST seviyelerinde dikkate değer artışlar (normal düzeyinüst limitinin üç katı veya daha fazla) bildirilmiştir. Ayrıca, seyrek olarak, ikter ve ölümcülfulminan hepatit, karaciğer nekrozu ve karaciğer yetmezliği gibi, bazıları ölümle sonuçlanmışşiddetli hepatik reaksiyon vakaları da bildirilmiştir. Uzun süreli KALİDREN tedavisinde birönlem olarak karaciğer fonksiyonlarının düzenli takibi önerilmektedir. Anormal karaciğerfonksiyonları devam eder veya kötüye giderse, karaciğer hastalığı geliştiğine işaret edenklinik bulgu ve belirtiler bulunursa veya eozinofili, döküntü v.b. diğer durumlar ortaya çıkarsaKALİDREN tedavisine son verilmelidir. Diklofenak kullanımıyla herhangi bir ön belirtiolmaksızın hepatit gelişebilir.

KALİDREN, hepatik porfırisi olan hastalarda, atak başlatabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır.

Renal Etkiler:

Uzun süreli NSAİİ kullanımı renal papiler nekroz ve diğer renal hasarlara yol açmaktadır. Ayrıca, renal prostaglandinlerin renal perfüzyonun idamesinde kompanse edici bir roloynadığı hastalarda renal toksisite de görülmüştür. Böyle hastalarda nonsteroidalantiinflamatuar ilaç uygulanması prostaglandin formasyonunda ve ikincil olarak da renal kanakışında doza bağlı bir azalmaya sebep olabilmekte, bu da aşikar renal dekompansasyonuhızlandırabilmektedir. Böyle bir reaksiyon verme riski en yüksek olan hastalar böbrekfonksiyonlarında bozulma, kalp yetmezliği, karaciğer disfonksiyonu olanlar, diüretik ve ACEinhibitörü kullananlar ve yaşlılardır. NSAİİ tedavisinin durdurulmasının ardından genellikletedavi öncesi duruma geri dönülmektedir.

Diklofenak dahil NSAİİ tedavisiyle sıvı retansiyonu ve ödem bildirildiğinden; kardiyak veya renal fonksiyon bozukluğu olan, hipertansiyon anamnezi veren, ileri yaşta olan, aynı zamandadiüretik veya böbrek fonksiyonunu anlamlı ölçüde etkileyen tıbbi ürünler kullanan veherhangi bir nedenle (örneğin majör cerrahi öncesi ve sonrası) gelişebilen önemli ekstraselülerhacim eksikliği olan hastalarda özel dikkat gereklidir. Bu nedenle KALİDREN kullanırken birönlem olarak böbrek fonksiyonlarının takibi önerilmektedir. İlaç kesildikten sonra genelllikletedavi öncesi duruma dönülür.

İlerlemiş Böbrek Hastalıkları:

KALİDREN’in ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda kullanımına ilişkin kontrollü çalışmalarda elde edilmiş bir bilgi bulunmamaktadır. Bu nedenle, ilerlemiş böbrek hastalığıolan hastalarda KALİDREN tedavisi önerilmemektedir. Eğer KALİDREN tedavisibaşlatılmışsa hastanın renal fonksiyonlarının yakından takip edilmesi önerilir.

Deri Reaksiyonları:

Eksfoliyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz gibi; bazıları ölümcül ciddi deri reaksiyonlarının, KALİDREN dahil NSAİİ kullanımına nadiren eşlik ettiğibildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8). Bu reaksiyonların gelişme riskinin en fazla olduğu dönem,tedavinin başlangıç dönemi olarak gözükmekte ve söz konusu komplikasyonlar vakalarınbüyük bölümünde, tedavinin birinci ayı içerisinde ortaya çıkmaktadır. Tedavi sırasında deridöküntüsü, mukoza lezyonları veya diğer herhangi bir aşırı duyarlılık belirtisi ortaya çıkarsa;KALİDREN kullanılmasına son verilmelidir.

SLE ve Bağ Dokusu Hastalığı:

Sistemik lupus eritematozusu (SLE) ve karışık bağ dokusu hastalıkları olan hastalarda, aseptik menenjit riski artabilir.

Kardiyovasküler ve Serebrovasküler Etkiler:

Diklofenak tedavisine, kardiyovasküler olaylar için önemli risk faktörlerini (örneğin, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabetes mellitus, sigara gibi) taşıyan hastalarda, ancak dikkatlibir değerlendirme sonrasında başlanmalıdır. Özellikle yüksek dozda kullanımında (günlük150 mg) ve uzun süreli tedavilerde bu riskin arttığı görülmüştür. Bu yüzden, diklofenaktedavisinde mümkün olan en kısa tedavi süresi ve en düşük etkili doz tercih edilmelidir.Sağlık mesleği mensuplarının hastaların diklofenak tedavisine devam etme gerekliliğinidüzenli olarak tekrar değerlendirmelidir.

Çok sayıda selektif ve non-selektif COX-2 inhibitörü ile yapılan, 3 yıla varan klinik çalışmalarda ölümcül olabilen, ciddi kardiyovasküler (CV) trombotik olay, miyokardinfarktüsü ve inme riskinde artma gösterilmiştir. COX-2 selektif ve non-selektif tümNSAİİTar benzer risk taşıyabilir. Kardiyovasküler hastalığı olduğu veya kardiyovaskülerhastalık riski taşıdığı bilinen hastalar daha yüksek bir risk altında olabilir. Önceden görülmüşbir kardiyovasküler semptom olmasa bile hekim ve hasta böyle olay gelişimlerine karşı tetikteolmalıdır. Hasta, ciddi kardiyovasküler olayların semptom ve/veya belirtileri ile bunlarıngörülmesi halinde yapması gerekenler konusunda bilgilendirilmelidir.

Eş zamanlı olarak aspirin kullanımının, NSAİİ kullanımına bağlı artmış ciddi kardiyovasküler trombotik olay riskini azalttığı yönünde tutarlı bir kanıt bulunmamaktadır. NSAİİ’ninaspirinle eş zamanlı olarak kullanımı ciddi GI olay görülme riskini artırmaktadır.

CABG ameliyatını takip eden ilk 10-14 günlük dönemde ağrı tedavisi için verilen COX-2 selektif bir NSAİİ üzerinde gerçekleştirilen iki büyük, kontrollü klinik çalışmada miyokardinfarktüsü ve inme insidansında artış görülmüştür (Kontrendikasyonlar bölümüne bakınız).

Diklofenakın da dahil olduğu NSAİİ’ler ile özellikle yüksek dozda ve uzun süreli tedavi, ciddi kardiyovasküler trombotik olaylarda (miyokard infarktüsü ve inme dahil) küçük bir artış ileilişkili olabilir.

Hastalar uyarı vermeksizin görülebilecek ciddi arteriyotrombotik olayların belirti ve semptomları (örn., göğüs ağrısı, nefes darlığı, güçsüzlük, geveleyerek konuşma) açısındantetikte olmalıdır. Hastalara bu tip bir olay durumunda derhal hekime başvurmalarısöylenmelidir.

Hematolojik etkiler:

KALİDREN da dahil NSAİİ kullanan hastalarda zaman zaman anemi görülebilmektedir. Bu durum sıvı tutulumu, gizli veya gross GI kan kaybı veya eritropoez sonrası etkinin tam olaraktanımlanmamasına bağlı olabilir.

KALİDREN’ın, yalnızca kısa süreli tedavi için kullanılması önerilir. Ancak daha uzun süre kullanılacaksa, diğer NSAİİ’lerde olduğu gibi kan sayımı takibi önerilmektedir.

Diğer NSAİİ’ler gibi, KALİDREN trombosit agregasyonunu geçici olarak inhibe edebilir. Aspirinin aksine trombosit fonksiyonu üzerindeki etkileri miktar bakımındandaha az, dahakısa süreli ve geri çevrilebilir niteliktedir Hemostaz kusuru olan hastalar dikkatle izlenmelidir.

Önceden varolan astım:

Astımı, mevsimsel alerjik riniti, burun mukozası şişliği (örneğin burup polipleri), kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya solunum yollarının kronik enfeksiyonları (özellikle alerjikrinit-benzeri semptomlarla bağlantılı olanlar) olan hastalarda NSAİ ilaçlarla astımalevlenmeleri gibi reaksiyonlar (analjezik intoleransı/analjezik-astımı olarak da adlandırılır),Quincke ödemi veya ürtiker, diğer hastalara kıyasla daha sık geliştiğinden; bu hastalarda özelönlemler (acil müdaheleye hazırlıklı olmak gibi) önerilir. Bu öneri, diğer maddelere karşıalerjisi olan; örneğin deri reaksiyonları, kaşıntı veya ürtiker geliştiği bilinen hastalar için degeçerlidir.

Astımlı hastalarda aspirine duyarlı astım söz konusu olabilir. Aspirine duyarlı astımı olan hastalardaaspirinkullanımı, ölümle sonuçlanabilenşiddetli bronkospazmla

ilişkilendirilmiştir. Aspirin duyarlılığı olan bu hastalarda aspirin ile diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar arasında bronkospazm da dahil olmak üzere çapraz reaksiyonbildirildiğinden, aspirin duyarlılığının bu formunun söz konusu olduğu hastalara KALİDRENverilmemeli ve önceden astımı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Anafılaktoid Reaksiyonlar:

Diğer NSAİİ’lerde olduğu gibi, anafilaktik/anafılaktoid reaksiyonlar da dahil olmak üzere alerjik reaksiyonlar, diklofenakı daha önce kullanmaksızın da ender olarak ortaya çıkabilir.KALİDREN aspirin triadı olan hastalara verilmemelidir. Bu semptom kompleksi, tipik olarak,nazal polipli veya polipsiz riniti olan veya aspirin ya da NSAİİ kullanmalarının ardındanşiddetli ve ölümcül olabilen bronkospazm gösteren astımlı hastalarda oluşmaktadır(Kontrendikasyonlar ve Önlemler - Astım bölümlerine bakınız). Anafılaktoid reaksiyongörüldüğünde acil servise başvurulmalıdır.

Enfeksiyon belirtilerini maskeleme:

Diğer NSAİİ’ler gibi, KALİDREN da farmakodinamik özelliklerinden dolayı enfeksiyon belirtilerini ve bulgularını maskeleyebilir.

Kadınlarda fertilite:

KALİDREN kullanımı, kadın fertilitesini olumsuz etkiler ve hamile kalmaya çalışan kadınlarda kullanılması önerilmemektedir. Hamile kalmada zorlanan veya kısırlıkincelemesinden geçmekte olan kadınlarda KALİDREN kullanımının durdurulmasıdüşünülmelidir.

Geriyatrik hastalar:

Yaşlılarda temel tıbbi esaslara dikkat edilmelidir. Özellikle çelimsiz/güçsüz veya vücut ağırlığı düşük olan yaşlı hastalarda etkili en düşük dozun kullanılması önerilmektedir.

KALİDREN tabletleri laktoz içerdiğinden, nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacıkullanmaları önerilmez.

KALİDREN her dozunda 1 mmol (23 mg)’den daha az sodyum (1.50 mg sodyum nişasta glikonat) ihtiva eder, yani esasınsa "sodyum içermez".

KALİDREN’m kortikosteroid yerine geçmesi veya kortikosteroid eksikliğini tedavi etmesi beklenmemelidir. Kortikosterodin aniden kesilmesi hastalığın alevlenmesine sebep olabilir.Uzun süredir kortikosteroid kullanmakta olan hastalarda bu tedavinin durdurulmasına kararverilirse, tedavi yavaş ve kademeli olarak azaltmalıdır.

KALİDREN’ın [ateş ve] enflamasyonu azaltıcı farmakolojik aktivitesi, enfeksiyoz olmadığı düşünülen ağrılı durumların komplikasyonlarının tanınmasında önemli olan bu belirtilerinsağlayacağı faydayı azaltabilir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

KALİDREN kullanırken görme bozuklukları, baş dönmesi, vertigo, uyku hali ya da diğer merkez sinir sistemi bozuklukları yaşayan hastalar, araç veya makine kullanmamalıdırlar.