Uyarılar

Flumazenil kullanımı sırasında nöbetler görülebilmektedir. Nöbetler, daha çok uzun süreli sedasyon için benzodiazepin kullanan hastalarda veya hastaların ciddi siklik antidepresan doz aşımı belirtileri sergiledikleri doz aşımı vakalarında görülmektedir.

Hekimler flumazenil dozunu her hastada bireysel olarak ayarlamalı ve nöbet tedavisi uygulamaya hazır olmalıdırlar.

Nöbet riski

Benzodiazepin etkilerinin geri dönüşümü, belirli yüksek risk popülasyonlarında nöbetlerin başlangıcıyla ilişkilendirilmektedir. Nöbetlere ilişkin olası risk faktörleri kapsamında: eş zamanlı majör sedatif-hipnotik ilacm kesilmesi, tekrarlı parenteral benzodiazepin dozlarıyla

yakın zaman önce uygulanan tedavi, aşırı doz vakalarında Flumazenil uygulamasından önce miyoklonik seğirmeler veya nöbet aktivitesi veya eş zamanlı siklik antidepresan zehirlenmesi yer almaktadır.

MAZENİL, motor anomaliler (seğirme, rijidite, fokal nöbetler), disritmi (geniş QRS, ventriküler disritmi, kalp bloku), antikolinerjik belirtiler (midriyazi, kuru mukoza, hipoperistalzi) ve kardiyovasküler kollapsla kendini gösteren ciddi siklik antidepresan zehirlenme vakalarında önerilmemektedir. Bu gibi vakalarda MAZENİL tedavisi kesilmeli ve antidepresan toksisite belirtileri ortadan kaybolana kadar hasta sedasyon altmda tutulmalıdır (gerekiyorsa ventilatör ve sirkülatuvar destek verilerek).

MAZENİL tedavisinin ciddi şekilde hasta karma doz aşımı hastalarında sedasyonun etkilerini tersine çevirmek dışında bilinen bir yararı yoktur ve nöbet görülme ihtimali (herhangi bir nedenden kaynaklanan) olan vakalarda kullanılmamalıdır.

MAZENİL uygulamasıyla ilişkilendirilen konvülsiyonların çoğu tedavi gerektirmektedir ve benzodiazepinler, fenitoin veya barbitüratlarla başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Flumazenilin varlığı nedeniyle, normalden daha yüksek benzodiazepin dozları gerekebilir. Hipoventilasyon

Benzodiazepinin etkilerini geri çevirmek üzere (bilinçli sedasyon veya genel anestezinin ardından) MAZENİL alan hastalar uygulanan benzodiazepinin dozu ve etki süresine göre uygun bir süre boyunca (120 dakikaya kadar) resedasyon, solunum depresyonu veya diğer benzodiazepin etkileri yönünden izlenmelidir.

Bunun nedeni Flumazenil’in hastalarda benzodiazepin uygulamasından kaynaklanan hipoventilasyonun tedavisinde etkin bir tedavi olduğunun gösterilmemiş olmasıdır.

Sağlıklı erkek gönüllülerde flumazenil tek başına uygulanan bir benzodiazepinden sonra hiperkapni ve hipoksiye verilen ventilatör yanıtların benzodiazepin tarafından indüklenen depresyonunu tersine çevirebilme özelliğine sahiptir. Ancak tipik flumazenil dozlarının ventilatör etkileri (1 mg veya daha az) pek çok benzodiazepin etkisini göstermeden azaldığı için bu tür depresyon tekrar edebilir. Flumazenil bir opioidle birlikte benzodiazepin kullanılarak uygulanan sedasyonun ardından ventilatör yanıt üzerindeki etkileri tutarlı değildir ve bu etkiler yeterince araştırılmamıştır. Flumazenil’in mevcut olması hipoventilasyonun hızlı bir şekilde tespit edilmesinin ve bir havayolu açılarak ventilasyona yardımcı olmak üzere etkin bir müdahale uygulanmasının gerekliğini ortadan kaldırmaz.

Doz aşımı vakaları hasta stabil duruma gelene ve resedasyon ihtimali ortadan kalkana kadar resedasyon açısından izlenmelidir.

Sedasyonun geri döndürülmesi

MAZENİL’in benzodiazepinlerle uygulanan sedasyon veya anestezinin ardından kendine gelmekte olan hastanın uyanıklık durumunu artırması beklenebilir, ancak yeterli süre boyunca prosedür sonrası izlemin yerine geçmemelidir. MAZENİL’in mevcut olması sedasyon için yüksek dozlarda benzodiazepin kullanımıyla ilişkili riskleri ortadan kaldırmaz.

Hastalar MAZENİL uygulaması ardından yeterli bir süre boyunca resedasyon, solunum depresyonu veya diğer sürekli ya da rekürren agonist etkiler yönünden izlenmelidir.

Düşük doz, kısa süre etkili benzodiazepinin (<10 mg midazolam) etkisini geri döndürmek üzere MAZENİL uygulanması durumunda resedasyon ihtimali çok düşüktür. Nöromusküler bloke edici ajanlar ve birden fazla anestezik ajanla birlikte uzun bir prosedür süresince yüksek tek doz veya kümülatif dozlarda benzodiazepin uygulanması durumunda ise resedasyon riski çok yüksektir.

Klinik çalışmalarda erişkin hastaların %1 ila %3’ünde belirgin resedasyon gözlenmiştir. Erişkin hastalarda resedasyonun engellenmesi gereken klinik durumlarda; doktorlar başlangıç dozunu (0.2 mg/dak’da verilen 1 mg’ye kadar flumazenil) 30 dakika sonra ve muhtemelen 60 dakika sonra tekrarlamak isteyebilirler. Klinik çalışmalarda araştırılmamış olmakla birlikte bu dozaj programı normal gönüllülerle yürütülen bir resedasyonu engelleme çalışmasında etkin olmuştur.

Bilinçli sedasyon için kullanılan benzodiazepinlerin etkilerini geri döndürmek üzere flumazenil kullanımı 1 ve 17 yaş arası 107 pediatrik hastanın dahil edildiği bir açık uçlu klinik çalışmada değerlendirilmiştir. Bu çalışma flumazenil uygulaması ardından tamamen uyanan pediatrik hastaların, özellikle daha küçük yaşlarda (1-5 yaş) olmak üzere, sedasyon rekürensi yaşayabileceklerini düşündürmektedir. Flumazenil uygulamasının başlamasından 10 dakika sonra tamamen uyanan 60 hastadan 7’sinde resedasyon görülmüştür. Hiçbir hasta başlangıçtaki sedasyon düzeyine geri dönmemiştir. Resedasyona kadar geçen ortalama süre 25 dakikadır (aralık: 19-50 dakika). Resedasyon yaşayan pediatrik hastalarda tekrarlı flumazenil uygulamasının güvenilirlik ve etkinliği gösterilmemiştir.

MAZENİL, yoğun bakım ünitesi gibi ortamlarda tanımlanmamış benzodiazepin bağımlılığı riski arttığından, YBÜ’de dikkatle kullanılmalıdır. MAZENİL benzodiazepinlere fiziksel bağımlılığı olan hastalarda konvülsiyonlara neden olabilir.

Yukarıda belirtilen yan etkilere ilişkin risk nedeniyle YBÜ’de benzodiazepin tarafından indüklenen sedasyon tanısı koymak üzere MAZENİL uygulaması önerilmez. Bunun yanı sıra, metabolik bozukluk, travmatik yaralanma, benzodiazepin dışındaki ilaçlar veya benzodiazepin reseptör işgaliyle ilişkisi olmayan diğer tüm nedenlere bağlı olarak karışık bir hal almış vakalarda hastanın flumazenil’e yanıt vermemesinin prognostik anlamlılığı bilinmemektedir.

Doz aşımında kullanım

MAZENİL havayolunun doğru şekilde desteklenmesi, solunum yardımı, sirkülatuvar erişim ve destek, lavaj ve kömürle dahili dekontaminasyon ve yeterli klinik değerlendirmenin yerini almak için değil, bu uygulamalara ek olarak kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Flumazenil uygulaması öncesinde hava yolunun güvenliğini sağlamak, ventilasyon ve intravenöz erişim için gerekli önlemler alınmalıdır. Uyanmanın ardından, hastalar uyanma sonrası konfüzyon ve ajitasyonun sonucu olarak endotrakeal tüpleri ve/veya intravenöz boruları çekmeye çalışabilirler.

Kafa yaralanması

MAZENİL benzodiazepin alan hastalarda konvülsiyonları hızlandırmaya ve serebral kan akışında değişiklik meydana getirmeye neden olabileceğinden, kafa yaralanması olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Ancak bu gibi komplikasyonların ortaya çıkması halinde bunları gidermeye hazır hekimler tarafından kullanılmalıdır.

Nöromusküler bloke edici ajanlarla kullanım

MAZENİL nöromusküler blokajın etkileri tamamen geri dönene kadar kullanılmamalıdır. Psikiyatrik hastalarda kullanım

Flumazenil’in panik bozukluk öyküsü olan hastalarda panik atağı tetiklediği bildirilmiştir.

Enjeksiyon yerinde ağrı

Enjeksiyon yerinde ağrı veya enflamasyon ihtimalini en aza indirgemek için; MAZENİL geniş bir venden serbest şekilde akan intravenöz infüzyon yoluyla uygulanmalıdır. Perivasküler dokulara ekstravazasyonun ardından lokal iritasyon meydana gelebilir.

Solunum hastalıkları

Ciddi akciğer hastalığı olan ve benzodiazepin kaynaklı ciddi solunum depresyonu olan hastalarda MAZENİL uygulaması yerine uygun bir ventilatör desteği kullanılmalıdır. Flumazenil sağlıklı gönüllülerde ventilatör tahrik üzerindeki benzodiazepin tarafından indüklenen değişiklikleri kısmi olarak geri döndürebilmektedir ancak klinik etkinliği gösterilmemiştir.

Kardivasküler hastalıklarda kullanım

Flumazenil kardiyak hastalarda benzodiazepinlerin etkilerini geri döndürmek için toplam 0.5 mg’den düşük dozlarda 0.1 mg/dakika hızında uygulandığında kalbin çalışmasında artışa neden olmamıştır. Flumazenil, tek başına stabil iskemik kalp hastalarına uygulandığında kardiyovasküler parametreler üzerinde anlamlı etkileri yoktur.

Karaciğer hastalıklarında kullanım

Flumazenil klerensi hafif ila orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda normal değerlerin %40 ila %60’ına; şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda ise normal değerlerin %25’ine kadar düşmüştür. Benzodiazepin etkilerinin başlangıçta geri döndürülmesi için kullanılan flumazenil dozu etkilenmemekle birlikte, ilacm karaciğer hastalıklarında tekrarlı kullanımında dozun boyutu ve sıklığı azaltılmalıdır.

İlaç ve alkol bağımlısı hastalarda kullanımı

MAZENİL alkolizm ve başka ilaç bağımlılıkları olan hastalarda, bu hasta popülasyonunda benzodiazepin toleransı ve bağımlılığı sıklığının artması nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. MAZENİL’ in benzodiazepin bağımlılığı tedavisi için veya uzun süreli benzodiazepin abstinensi tedavisi için kullanımı, bu şekilde bir kullanım incelenmediği için önerilmemektedir.

Flumazenil uygulaması hayvanlarda ve insanlarda benzodiazepin geri çekilme etkilerini hızlandırabilmektedir. Bu durum 2 haftaya kadar oral lorazepam dozlarıyla tedavi edilen ve 3 mg’ye kadar kümülatif flumazenil dozlarıyla tedavi edildiğinde sıcak basması, ajitasyon ve titreme gibi etkiler sergileyen sağlıklı gönüllülerde görülmüştür.

Klinik çalışmalarda bazı erişkin hastalarda flumazenirin benzodiazepin geri çekilme etkilerini hızlandırdığını düşündüren benzer yan etkiler görülmüştür. Bu hastalarda baş dönmesi, hafif konfüzyon, duygusal dengesizlik, ajitasyon (anksiyete belirti ve semptomlarıyla) ve hafif duyusal distorsiyonla karakterize, kısa süreli bir sendrom görülmüştür. Bu yanıt dozla ilişkilidir; en sık olarak 1 mg üzeri dozlarda görülmüştür, çok seyrek olarak reasürans dışında bir tedavi gerektirmiştir ve genellikle kısa sürelidir. Gerektiğinde, bu hastalar (5 ila 10 vaka) barbitürat, benzodiazepin ve diğer sedatif ilaçların normal dozlarıyla başarılı şekilde tedavi edilmişlerdir.

Hekimler flumazenil uygulamasının benzodiazepinlere gösterilmiş fiziksel bağımlılığı bulunan hastalarda doza bağlı geri çekilme sendromlarına yol açabileceğini ve alkol, barbitürat ve çapraz-toleranslı sedatiflere yönelik geri çekilme sendromlarının tedavisini zorlaştırabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.

MAZENİL’in uzun süreli benzodiazepin tedavisi gören hastalarda kullamlımı tavsiye edilmez. Her ne kadar Flumazenilin hafif derecede antikonvülziyon etkisi varsa da, benzodiazepin agonistlerinin koruyucu etkilerini baskılayarak konvülsüyonlarda artışa neden olabilir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Önceden yutulmuş veya alınmış benzodiazepinin etkisi (örn. sedasyon) oluşabileceğinden, hastalar uygulamadan sonraki ilk 24 saat süresince tam bir zihinsel uyanıklık gerektiren tehlikeli işlere (tehlikeli bir makineyi işletmek ya da motorlu araç kullanmak gibi) girişmemeleri konusunda uyarılmalıdırlar.