Uygulama şekli

KLİNİK KULLANIMA MAHSUSTUR.

Standart doz

Midazolam yavaş uygulamayı ve her hastada ayrı dozlamayı gerektiren potent bir sedatif ajandır.

Doz her bireyde ayrı ayarlanmalı ve hastanın klinik gereksinimi, fiziksel durumu, yaşı ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, istenen sedasyon düzeyine güvenli bir şekildeerişilmesi için doz titrasyonu şiddetle tavsiye edilmektedir.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda, yüksek risk grubundaki hastalarda ve çocuk hastalarda doz dikkatle belirlenmeli ve her bir hastayla ilgili risk faktörleri dikkatealınmalıdır.

İntravenöz enjeksiyondan sonra ilaç 2 dakika içinde etkisini gösterir. Maksimum etki 5 ila 10 dakika sonra elde edilir.

Standart dozlar aşağıdaki tabloda verilmiştir. Detaylar tablodan sonraki metinde yer almaktadır.

Tablo 1. Standart dozlar

Bilinçli sedasyon

Tanısal veya cerrahi müdahaleden önce bazal (bilinçli) sedasyon için MİDOLAM i.v. yolla uygulanır. Doz her hastada ayrı ayarlanmalı, titre edilmeli ve hızlı veya tek bolus enjeksiyonlauygulanmamalıdır. Sedasyonun başlangıcı hastanın fiziksel durumuna ve dozlamanınayrıntılarına (uygulama hızı, doz miktarı) göre her hastada farklı olabilir. Gerekirse, bireyinihtiyacına göre sonraki dozlar uygulanabilir. Solunum fonksiyonlarında bozukluk olanhastalarda bilinçli sedasyon belirtilerine özellik dikkat gerekmektedir (Bkz. Bölüm 4.4. Özelkullanım uyarıları ve önlemleri).

Yetişkinler

MİDOLAM’ın i.v. enjeksiyon hızı yaklaşık 1 mg/30 saniye olacak şekilde yavaş uygulanmalıdır.

60 yaşın altındaki yetişkinlerde ilk doz işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanan 2-2.5 mg’dır. Gerektiğinde 1 mg’lık dozlarla devam edilebilir. Toplam dozların ortalama 3.5-7.5 mgarasında değiştiği saptanmıştır. 5.0 mg’ın üzerinde doz uygulanması genelde gerekmez.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve yüksek risk grubundaki hastalarda ilk doz, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanmalı ve 0.5-1.0 mg civarınadüşürülmelidir. Gerektiğinde 0.5-1.0 mg’lık dozlarla devam edilebilir. Bu hastalardamaksimum etkiye daha yavaş ulaşıldığından fazladan verilecek MİDOLAM dozu çok yavaşve dikkatli biçimde titre edilmelidir. Genel olarak toplamda 3.5 mg’ın üzerindeki dozlaragerek duyulmaz.

I.V. uygulama:

MİDOLAM istenen klinik etkiye ulaşılana kadar yavaş titre edilmelidir. İlk MİDOLAM dozu 2-3 dakika içinde uygulanmalıdır. Doz uygulandıktan sonra işleme başlamadan veya dozutekrarlamadan önce sedatif etkinin tam anlamıyla değerlendirilmesi için 2-5 dakikabeklenmesi tavsiye edilmektedir. Daha ileri düzeyde sedasyon gerekirse, istenen sedasyondüzeyine erişinceye kadar küçük artışlarla titrasyona devam ediniz. Bebeklerde ve 5 yaşınaltındaki çocuklarda büyük çocuklara ve adolesanlara kıyasla anlamlı olarak daha yüksekdozlara gerek duyulabilir.

1. Altı aydan küçük çocuk hastalar: Altı aydan küçük çocuk hastalar solunum yolutıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlıdır, bu nedenle altı aydan küçükçocuklarda bilinçli sedasyon kullanılması önerilmemektedir. Bu gibi durumlardaklinik etki sağlanana kadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve dikkatli izlemeşarttır.

3. 6-12 yaş arasındaki çocuk hastalar: İlk doz 0.025-0.05 mg/kg’dır. Maksimum doz 10mg olmak üzere, 0.4 mg/kg toplam doz kullanılabilir. Uzun süreli sedasyon vehipoventilasyon riski yüksek dozlarla ilişkilendirilebilir (Bkz. Bölüm 4.4. Özel kullanımuyarılar).

4. 13-16yaş arasındaki çocuk hastalar: Yetişkinlerle aynı doz uygulanır.

Rektal uygulama (Altı aydan büyük çocuk hastalar)

Toplam MİDOLAM dozu 0.3-0.5 mg/kg arasında olmalıdır. Toplam doz bir kerede uygulanmalı ve tekrarlanan rektal uygulamadan kaçınılmalıdır. Bu popülasyonda mevcutveriler sınırlı olduğundan, altı aydan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir(Bkz. Özel Doz Talimatları).

I.M. uygulama (1-16 yaş çocuk hastalar)

Tavsiye edilen doz aralığı, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce 0.05-0.15 mg/kg’dır. Genelde toplam 10.0 mg’ın üzerindeki dozlara gerek duyulmaz. Yalnızca istisnai durumlardai.m. uygulama yapılmalıdır. İ.m. enjeksiyon ağrılı olabileceğinden rektal uygulama tercihedilmelidir. 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuklarda, 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolamkonsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

A nestezi-Premedikasyon

İşlemden hemen önce uygulanan MİDOLAM premedikasyonu sedasyon sağlar (uykunun veya uyuklamanın indüksiyonu ve kavrayışta azalma) ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatır.

MİDOLAM antikolinerjik maddelerle beraber de uygulanabilir. Bu endikasyonda MİDOLAM i.v. veya i.m. yolla (anestezi indüksiyonundan 20-60 dakika önce büyük bir kas kitlesininderinlerine) veya tercihen çocuklarda rektal yolla uygulanmalıdır. Hastalar arası hassasiyetçeşitlilik gösterdiğinden ve aşırı doz semptomları oluşabileceğinden, uygulamadan sonrahastanın yeterli bir süre gözlenmesi gerekmektedir.

Yetişkinler

Ameliyat öncesi sedasyonun sağlanması ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatmak için ASA Fiziksel Durum I ve II olan ve 60 yaşın altındaki yetişkinler için önerilen doz, gerektikçetekrarlanarak 1-2 mg i.v. veya 0.07-0.1 mg/kg i.m.’dir.

MİDOLAM 60 yaşın üstündeki yetişkinlere, kritik hastalara, yüksek risk grubundaki hastalara uygulanacağı zaman doz azaltılmalı ve her hastada ayrı ayarlanmalıdır. Tavsiye edilenbaşlangıç i.v. dozu 0.5 mg olup, gerektikçe yavaş yavaş titrasyonla doz artırımı yapılmalıdır.Dozlar arasındaki etkiyi tam olarak değerlendirebilmek için 2-3 dakika beklenmelidir. Aynıanda narkotik kullanılmıyorsa 0.025-0.05 mg/kg’lık i.m. doz uygulanması önerilir. Klasik doz2-3 mg’dır.

Çocuk hastalar

Rektal uygulama (Altı aydan büyük)

Genelde 0.4 mg/kg’lık toplam MİDOLAM dozu (0.3-0.5 mg/kg arasında değişir) anestezi indüksiyonundan 20-30 dakika önce uygulanmalıdır. Mevcut veriler sınırlı olduğundan, altıaylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

I.M. uygulama (1-15 yaş)

I.m. enjeksiyon ağrılı olabileceğinden yalnızca istisnai durumlarda bu yol kullanılmalıdır. Rektal uygulama tercih edilmelidir. Bununla birlikte, 0.08-0.2 mg/kg’lık doz sınırlarındaverilen i.m. midazolamın etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. 1-15 yaşındaki çocuklardavücut ağırlığıyla ilişkili olarak yetişkinlerdekinden oransal olarak daha yüksek dozlarınuygulanması gerekir. MİDOLAM’ın anestezi indüksiyonundan 30-60 dakika önce büyük birkas kitlesinin derinlerine uygulanması önerilir. 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuklarda, 1mg/ml’nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksekkonsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

Anestezi indüksiyonu

Yetişkinler

Başka anestetik ajanlar uygulanmadan önce anestezi indüksiyonu için MİDOLAM kullanıldığında hastaların verdikleri yanıtlar değişebilir. Doz, hastanın yaşına ve klinikdurumuna bakılarak istenen etkiye ulaşılıncaya kadar titre edilmelidir. Başka i.v. veyainhalasyon ajanları uygulanmadan önce veya kombine olarak anestezi indüksiyonu için

MİDOLAM kullanıldığında, her bir ajanın ilk dozu anlamlı derecede azaltılabilir (genel başlangıç dozunun % 25’ine kadar). İstenen anestezi düzeyine aşamalı titrasyonla ulaşılır.MİDOLAM’ın i.v. indüksiyon dozu küçük artışlarla yavaş uygulanmalıdır. Birbirini izleyenher artış arasında 2 dakika bırakacak biçimde, her artış 20-30 saniye içinde 5 mg’ı geçmeyendozda verilmelidir.

60 yaşın altındaki yetişkinlerde

20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.2 mg/kg’lık doz yeterli olur. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda, doz daha yüksek olabilir(0.3-0.35 mg/kg); bu doz 20-30 saniye içinde i.v. yolla uygulanır ve etki görülmesi için 2dakika beklenir. İndüksiyon tamamlanmak isteniyorsa hastanın başlangıç dozunun yaklaşık %25’i kadar artışlar yapılabilir. İndüksiyon, inhalasyonla alınan uçucu, sıvı anestetik maddelerlede tamamlanabilir. Dirençli vakalarda indüksiyon için toplam 0.6 mg/kg’lık doz kullanılabilirancak bu tip büyük dozlar iyileşme dönemini uzatabilir.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde(kritik hastalar ve yüksek risk grubundaki hastalar)

1. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda, en düşük başlangıç dozu 0.15-0.2 mg/kg olarakönerilmektedir.

2. Premedikasyon uygulanmış hastalarda, 20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etkisağlaması için 2 dakika beklenen 0.05-0.15 mg/kg’lık doz yeterli olur.

Çocuk hastalar

Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, anestezi indüksiyonu için MİDOLAM’ın kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.

Kombine anestezide sedatif bileşen

Yetişkinler

MİDOLAM kombine anestezide sedasyon için ya aralıklı olarak küçük i.v. dozları şeklinde (0.03-0.1 mg/kg arasında değişir) veya sürekli i.v. infüzyonu şeklinde (saatte 0.03-0.1 mg/kgarasında değişir), tipik olarak analjeziklerle beraber uygulanır. Doz ve doz aralıkları hastanınbireysel yanıtına göre değişir. 60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve/veyayüksek risk grubundaki hastalarda daha düşük idame dozlar gerekecektir.

Çocuk hastalar

Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, kombine anestezide sedatif olarak MİDOLAM’ın kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.

İstenen sedasyon düzeyine erişmek için MİDOLAM dozu hastanın klinik gereksinimine, fiziksel durumuna, yaşına ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, sürekli infüzyondan veyaaralıklı bolustan sonra aşamalı olarak titre edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.5. Diğer tıbbi ürünler ileetkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

Yetişkinler

I.v. yükleme dozu; 0.03-0.3 mg/kg artışlarla yavaş uygulanmalıdır. 1-2.5 mg’lık artışlar, birbirini izleyen artışlar arasında 2 dakika beklenerek, 20-30 saniye içinde enjekte edilmelidir.Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda yükleme dozu azaltılmalı veyaatlanmalıdır. MİDOLAM potent analjeziklerle beraber verilecekse analjezikten kaynaklanansedasy ondan sonra MİDOLAM’ın etkilerinin güvenle titre edilebilmesi için analjezik ajandaha önce verilmelidir.

I.v. idame dozu; 0.03-0.2 mg/kg/saat arasında değişir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda idame dozu azaltılmalıdır. Sedasyon düzeyi hastanın durumu izinveriyorsa düzenli olarak izlenmelidir. Uzun süreli sedasyonda, tolerans gelişebilir ve dozartırılmak zorunda kalınabilir.

Çocuk hastalar

Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yenidoğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolam konsantrasyonlarıönerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

Altı aya kadar olan çocuk hastalar

MİDOLAM sürekli i.v. infüzyon şeklinde verilmelidir:

32 haftadan küçük yenidoğanlarda: Başlangıç dozu 0.03 mg/kg/s (0.5 gg/kg/dk)

32 haftadan büyük yenidoğanlardan altı aylığa kadar olan çocuklarda: Başlangıç dozu0.06 mg/kg/s (1 gg/kg/dk)

İntravenöz yükleme dozları yenidoğanlarda uygulanmamalıdır, onun yerine terapötik plazma düzeylerine ulaşılması için ilk birkaç saatte infüzyon daha hızlı yapılabilir. Etkili olası endüşük dozu uygulamak ve ilacın birikme potansiyelini azaltmak için, özellikle ilk 24 saattensonra infüzyon hızı dikkatle ve sık sık izlenmelidir. Hastalar, solunum hızı ve oksijensatürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.

Altı aydan büyük çocuk hastalar

Entübe ve ventile edilen hastalarda, istenen klinik etkinin sağlanması için 0.05-0.2 mg/kg’lık yükleme i.v. MİDOLAM dozu en azından 2-3 dakika süreyle yavaşça uygulanmalıdır.MİDOLAM hızlı intravenöz doz biçiminde verilmemelidir. Yükleme dozunu, saatte 0.06-0.12

mg/kg’lık (1-2 pg/kg/dk) sürekli i.v. infüzyon izler. İnfüzyon hızı gerekirse artırılabilir veya azaltılabilir (genelde ilk veya sonraki infüzyon hızının % 25’i oranında) veya istenen etkininartırılması ya da korunması için destekleyici i.v. MİDOLAM dozları uygulanabilir.Hemodinamik dengesi bozulmuş hastalarda MİDOLAM infüzyonuna başlanırken klasikyükleme dozu küçük artışlarla titre edilmelidir ve hasta hemodinamik dengesizlikler açısından(örn. hipotansiyon) izlenmelidir. Bu hastalar MİDOLAM’ın solunum depresan etkisine karşıda duyarlıdır ve solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi<10 ml/dk), bağlanmamış midazolamın farmakokinetiği sağlıklı gönüllülerle rapor edilenler ile benzerdir. Kronik böbrek hastalığıolanlarda, a-hidroksimidazolam birikimi ve midazolamın klinik etkilerine, uzun sürelisedasyon ile sonuçlanan bir katkıda bulunabileceği gösterilmiştir.

Tablo 2 Midazolam infüzyonunun kesilmesini takiben ayılma süresi

Karaciğer yetmezliği

Çocuk hastalar

Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yenidoğanlarda veya 15 kg vücutağırlığının altındaki çocuk hastalarda, 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolamkonsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’yeseyreltilmelidir.

6 aylıktan küçük çocuk hastalarda, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyonadaha duyarlı olmalarından dolayı, yoğun bakım ünitelerinin haricinde i.v. ve rektaluygulama önerilmemektedir.

• MİDOLAM, veriler sınırlı olduğundan çocuklarda anestezi indüksiyonunda ve kombine anestezide sedatif olarak endike değildir.

Geriyatrik popülasyon

Özel doz talimatları

İnfüzyon çözeltileri ile birlikte kullanımı: MİDOLAM; % 0.9 sodyum klorür, % 5 ve % 10 dekstroz ve Ringer laktat solüsyonları ile 100-1000 ml infüzyon solüsyonu içinde, 15 mgmidazolam oranında seyreltilebilir. Bu solüsyonlar, oda sıcaklığında 24 saat veya 2°-8°C’de72 saat gün, fiziksel ve kimyasal olarak stabil kalır.

Diğer çözeltilerle yaşanabilecek potansiyel geçimsizlikleri engellemek için, MİDOLAM, yukarıda bahsedilenlerin dışındaki çözeltilerle karıştırılmamalıdır. Ürün mikrobiyolojikaçıdan hemen kullanılmalıdır. Eğer hemen kullanılmazsa, uygun saklama süresinde vekoşullarında saklanması kullanıcının sorumluluğundadır ve seyreltme kontrollü ve valideedilmiş aseptik koşullarda yapılmadığı sürece normalde bu süre 2-8°C’de 24 saatten fazlaolmamalıdır. MİDOLAM tek kullanımlıktır. Kullanılmamış çözelti atılmalıdır. Kullanmadanönce çözelti görsel olarak incelenmelidir. Sadece partikülsüz berrak çözeltiler kullanılmalıdır.

Rektal uygulama: Ampul çözeltisinin rektal uygulaması, enjektörün sonuna takılan plastik bir aplikatör ile yapılır. Eğer uygulanacak hacim çok küçükse, toplam hacim 10 ml olana kadar sueklenebilir.

Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Benzodiazepinler genel olarak uyuklama, ataksi, konuşma bozukluğu ve nistagmusa neden olur. Eğer MİDOLAM tek başına kullanıldıysa, doz aşımı nadiren hayatı tehdit edicidir; fakatarefleksi, apne, hipotansiyon, kardiyorespiratuvar depresyon ve nadir durumlarda komaya yolaçabilir. Koma, eğer ortaya çıkarsa, genellikle bir kaç saat içinde sona erer, ama özellikleyaşlı hastalarda devam edebilir ve yineleyebilir. Benzodiazepinlerin solunum depresyonuetkileri, solunum rahatsızlığı olan hastalarda daha ciddidir. Benzodiazepinler, alkol dahil MSSdepresanlarının etkilerini artırır.

Tedavi

Hastanın hayati belirtileri izlenmeli ve hastanın klinik durumunun gerektirdiği gibi destekleyici ölçümleri başlatılmalıdır. Özel durumlarda kardiyorespiratuvar etkiler ve merkezisinir sistemi etkileri için hastalar semptomatik tedaviye ihtiyaç duyabilir.

Eğer ağızdan alınmışsa ileri absorbsiyon, uygun bir metot kullanılarak engellenmeli, örneğin 1-2 saat içerisinde aktif kömür ile tedavi edilmelidir. Eğer aktif kömür kullanıldıysa, uykuyameyilli hastalarda hava yolu koruması zorunludur. Rutin bir yöntem olmamasına rağmen,karma beslenme durumlarında gastrik lavaj düşünülebilir.

MSS depresyonunun ciddi olduğu durumlarda benzodiazepin antagonisti olan flumazenil kullanımı düşünülebilir. Bu ürün sadece sıkı izleme koşulları altında uygulanmalıdır. Çok kısabir yarılanma ömrüne (yaklaşık 1 saat) sahip olduğundan, flumazenil uygulanan hastalar,etkileri geçmiş olsa bile en az 1 saat gözlemlenmelidir. Nöbet eşiğini düşüren ilaçların (örn.trisiklik antidepresanlar) varlığında flumazenil olağanüstü dikkatle uygulanmalıdır. Bu ilacındoğru kullanımıyla ilgili daha fazla bilgi için flumazenil içeren ürünün kullanma talimatınabakınız.