Uygulama şekli

KLİNİK KULLANIMA MAHSUSTUR.

Standart doz

Midazolam yavaş uygulamayı ve her hastada ayrı dozlamayı gerektiren potent bir sedatif ajandır.

Doz her bireyde ayrı ayarlanmalı ve hastanın klinik gereksinimi, fiziksel durumu, yaşı ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, istenen sedasyon düzeyine güvenli bir şekildeerişilmesi için doz titrasyonu şiddetle tavsiye edilmektedir.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda, yüksek risk grubundaki hastalarda ve çocuk hastalarda doz dikkatle belirlenmeli ve her bir hastayla ilgili risk faktörleri dikkatealınmalıdır.

İntravenöz enjeksiyondan sonra ilaç 2 dakika içinde etkisini gösterir. Maksimum etki 5 ila 10 dakika sonra elde edilir.

Standart dozlar aşağıdaki tabloda verilmiştir. Detaylar tablodan sonraki metinde yer almaktadır.

Tablo 1. Standart dozlar

Bilinçli sedasyon

Yetişkinler

SEDOZOLAM’ın i.v. enjeksiyon hızı yaklaşık 1 mg/30 saniye olacak şekilde yavaş uygulanmalıdır.

60 yaşın altındaki yetişkinlerde ilk doz işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanan 2-2.5 mg’dır. Gerektiğinde 1 mg’lık dozlarla devam edilebilir. Toplam dozların ortalama 3.5-7.5 mg arasında değiştiği saptanmıştır. 5.0 mg’ın üzerinde doz uygulanması genelde gerekmez.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve yüksek risk grubundaki hastalarda ilk doz, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanmalı ve 0.5-1.0 mg civarınadüşürülmelidir. Gerektiğinde 0.5-1 mg’lık dozlarla devam edilebilir. Bu hastalarda maksimumetkiye daha yavaş ulaşıldığından fazladan verilecek SEDOZOLAM dozu çok yavaş vedikkatli biçimde titre edilmelidir. Genel olarak toplamda 3.5 mg’ın üzerindeki dozlara gerekduyulmaz.

Çocuk hastalar

IV. uygulama:

SEDOZOLAM istenen klinik etkiye ulaşılana kadar yavaş titre edilmelidir. İlk SEDOZOLAM dozu 2-3 dakika içinde uygulanmalıdır. Doz uygulandıktan sonra işlemebaşlamadan veya dozu tekrarlamadan önce sedatif etkinin tam anlamıyla değerlendirilmesiiçin 2-5 dakika beklenmesi tavsiye edilmektedir. Daha ileri düzeyde sedasyon gerekirse,istenen sedasyon düzeyine erişinceye kadar küçük artışlarla titrasyona devam ediniz.Bebeklerde ve 5 yaşın altındaki çocuklarda büyük çocuklara ve adolesanlara kıyasla anlamlıolarak daha yüksek dozlara gerek duyulabilir.

1) Altı aylıktan küçük çocuk hastalar: Altı aylıktan küçük çocuk hastalar solunum yolutıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlıdır, bu nedenle altı aylıktan küçük çocuklardabilinçli sedasyon kullanılması önerilmemektedir. Bu gibi durumlarda klinik etki sağlananakadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve dikkatli izleme şarttır.

2) Altı aylık ile 5 yaş arasındaki çocuk hastalar: İlk doz 0.05-0.1 mg/kg’dır. İstenen son-noktaya ulaşılması için toplam 0.6 mg/kg’lık doza gerek duyulabilir ancak toplam doz 6mg’ın üzerine çıkılmamalıdır. Uzun süreli sedasyon ve hipoventilasyon riski yüksek dozlarlailişkilendirilebilir (Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

3) 6-12 yaş arasındaki çocuk hastalar: İlk doz 0.025-0.05 mg/kg’dır. Maksimum doz 10 mgolmak üzere, 0.4 mg/kg toplam doz kullanılabilir. Uzun süreli sedasyon ve hipoventilasyonriski yüksek dozlarla ilişkilendirilebilir (Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

4) 13-16yaş arasındaki çocuk hastalar: Yetişkinlerle aynı doz uygulanır.

Rektal uygulama (Altı aylıktan büyük çocuk hastalar)

Toplam SEDOZOLAM dozu 0.3-0.5 mg/kg arasında olmalıdır. Toplam doz bir kerede uygulanmalı ve tekrarlanan rektal uygulamadan kaçınılmalıdır. Bu populasyonda mevcutveriler sınırlı olduğundan, altı aylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir(Bkz. Bölüm Özel Doz Talimatları).

I. M. uygulama (1-16 yaş çocuk hastalar)

Tavsiye edilen doz aralığı, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce 0.05-0.15 mg/kg’dır. Genelde toplam 10.0 mg’ın üzerindeki dozlara gerek duyulmaz. Yalnızca istisnai durumlardai.m. uygulama yapılmalıdır. İ.m. enjeksiyon ağrılı olabileceğinden rektal uygulama tercihedilmelidir. 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuklarda, 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolamkonsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

Anestezi - Premedikasvon

İşlemden hemen önce uygulanan SEDOZOLAM premedikasyonu sedasyon sağlar (uykunun veya uyuklamanın indüksiyonu ve kavrayışta azalma) ve ameliyat öncesinde belleğizayıflatır.

SEDOZOLAM antikolineıjik maddelerle beraber de uygulanabilir. Bu endikasyonda SEDOZOLAM i.v. veya i.m. yolla (anestezi indüksiyonundan 20-60 dakika önce büyük birkas kitlesinin derinlerine) veya tercihen çocuklarda rektal yolla uygulanmalıdır.

Hastalar arası hassasiyet çeşitlilik gösterdiğinden ve aşırı doz semptomları oluşabileceğinden uygulamadan sonra hastanın yeterli bir süre gözlenmesi gerekmektedir.

Yetişkinler

Ameliyat öncesi sedasyonun sağlanması ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatmak için ASA Fiziksel Durum I ve II olan ve 60 yaşın altındaki yetişkinler için önerilen doz gerektikçetekrarlanarak 1 -2 mg i.v. veya 0.07-0.1 mg/kg i.m.’dir.

SEDOZOLAM 60 yaşın üstündeki yetişkinlere, kritik hastalara, yüksek risk grubundaki hastalara uygulanacağı zaman doz azaltılmalı ve her hastada ayrı ayarlanmalıdır. Tavsiyeedilen başlangıç i.v. dozu 0.5 mg’dır ve gerektikçe yavaş yavaş titrasyonla doz artırımıyapılmalıdır. Dozlar arasındaki etkiyi tam olarak değerlendirebilmek için 2-3 dakikabeklenmelidir. Aynı anda narkotik kullanılmıyorsa 0.025-0.05 mg/kg’lık i.m. dozuygulanması önerilir. Klasik doz 2-3 mg’dır.

Rektal uygulama (Altı aylıktan büyük)

Genelde 0.4 mg/kg’lık toplam SEDOZOLAM dozu (0.3-0.5 mg/kg arasında değişir) anestezi indüksiyonundan 20-30 dakika önce uygulanmalıdır. Mevcut veriler sınırlı olduğundan, altıaylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.

I.M. uygulama (l-15yaş)

I.M. enjeksiyon ağrılı olabileceğinden yalnızca istisnai durumlarda bu yol kullanılmalıdır. Rektal uygulama tercih edilmelidir. Bununla birlikte, 0.08-0.2 mg/kg’lık doz sınırlarındaverilen i.m. SEDOZOLAM’ın etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. 1-15 yaşındakiçocuklarda vücut ağırlığıyla ilişkili olarak yetişkinlerdekinden oransal olarak daha yüksekdozların uygulanması gerekir. SEDOZOLAM’ın anestezi indüksiyonundan 30-60 dakikaönce büyük bir kas kitlesinin derinlerine uygulanması önerilir. 15 kg vücut ağırlığınınaltındaki çocuklarda, 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolam konsantrasyonlarıönerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

Anestezi indiiksiyonu

Yetişkinler

Başka anestetik ajanlar uygulanmadan önce anestezi indüksiyonu için SEDOZOLAM kullanıldığında hastaların verdikleri yanıtlar değişebilir. Doz, hastanın yaşma ve klinikdurumuna bakılarak istenen etkiye ulaşılıncaya kadar titre edilmelidir. Başka i.v. veyainhalasyon ajanları uygulanmadan önce veya kombine olarak anestezi indüksiyonu içinSEDOZOLAM kullanıldığında, her bir ajanın ilk dozu anlamlı derecede azaltılabilir (genelbaşlangıç dozunun %25’ine kadar). İstenen anestezi düzeyine aşamalı titrasyonla ulaşılır.SEDOZOLAM’ın i.v. indüksiyon dozu küçük artışlarla yavaş uygulanmalıdır. Birbiriniizleyen her artış arasında 2 dakika bırakacak biçimde, her artış 20-30 saniye içinde 5 mg’ ıgeçmeyen dozda verilmelidir.

60 yaşın altındaki yetişkinlerde

20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.2 mg/kg’lık doz yeterli olur. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda, doz daha yüksekolabilir (0.3-0.35 mg/kg); bu doz 20-30 saniye içinde i.v. yolla uygulanır ve etki görülmesiiçin 2 dakika beklenir. İndüksiyon tamamlanmak isteniyorsa hastanın başlangıç dozununyaklaşık %25’i kadar artışlar yapılabilir. İndüksiyon, inhalasyonla alınan uçucu, sıvı anestetikmaddelerle de tamamlanabilir. Dirençli vakalarda indüksiyon için toplam 0.6 mg/kg’lık dozkullanılabilir ancak bu tip büyük dozlar iyileşme dönemini uzatabilir.

60 yaşın üstündeki yetişkinlerde (kritik hastalar ve yüksek risk grubundaki hastalar)

1. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda, en düşük başlangıç dozu 0.15-0.2 mg/kgolarak önerilmektedir.

2. Premedikasyon uygulanmış hastalarda, 20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan veetki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.05-0.15 mg/kg’lık doz yeterli olur.

Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, anestezi indüksiyonu için SEDOZOLAM’ın kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.

Kombine anestezide sedatif hilesen

Yetişkinler

SEDOZOLAM kombine anestezide sedasyon için ya aralıklı olarak küçük i.v. dozları şeklinde (0.03-0.1 mg/kg arasında değişir) veya sürekli i.v. SEDOZOLAM infüzyonuşeklinde (saatte 0.03-0.1 mg/kg arasında değişir), tipik olarak analjeziklerle beraberuygulanır. Doz ve doz aralıkları hastanın bireysel yanıtına göre değişir. 60 yaşın üstündekiyetişkinlerde, kritik hastalarda ve/veya yüksek risk grubundaki hastalarda daha düşük idamedozlar gerekecektir.

Çocuk hastalar

Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, kombine anestezide sedatif olarak SEDOZOLAM’ın kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.

Yosun bakım ünitelerinde sedasyon

İstenen sedasyon düzeyine erişmek için SEDOZOLAM dozu hastanın klinik gereksinimine, fiziksel durumuna, yaşma ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, sürekli infüzyondan veyaaralıklı bolustan sonra aşamalı olarak titre edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ileetkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

Yetişkinler

i.v. yükleme dozu; 0.03-0.3 mg/kg, artışlarla yavaş uygulanmalıdır. 1-2.5 mg’lık artışlar, birbirini izleyen artışlar arasında 2 dakika beklenerek, 20-30 saniye içinde enjekteedilmelidir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda yükleme dozuazaltılmalı veya atlanmalıdır. SEDOZOLAM potent analjeziklerle beraber verilecekseanaljezikten kaynaklanan sedasyondan sonra SEDOZOLAM’ın etkilerinin güvenletitre edilebilmesi için analjezik ajan daha önce verilmelidir.

i.v. idame dozu; 0.03-0.2 mg/kg/saat arasında değişir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda idame dozu azaltılmalıdır. Sedasyon düzeyi hastanın durumu izinveriyorsa düzenli olarak izlenmelidir. Uzun süreli sedasyonda, tolerans gelişebilir ve dozartırılmak zorunda kalınabilir.

Çocuk hastalar

Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yeni doğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolam konsantrasyonlarıönerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

Altı aylığa kadar olan çocuk hastalar

SEDOZOLAM sürekli i.v. infüzyon şeklinde verilmelidir:

• 32 haftadan küçük yenidoğanlarda: başlangıç dozu 0.03 mg/kg/s (0.5 gg/kg/dak)

• 32 haftadan büyük yenidoğanlardan altı aylığa kadar olan çocuklarda: başlangıç dozu 0.06mg/kg/s (1 g/kg/dak)

•

İntravenöz yükleme dozları yenidoğanlarda uygulanmamalıdır, onun yerine terapötik plazma düzeylerine ulaşılması için ilk birkaç saatte infüzyon daha hızlı yapılabilir. Etkili olası endüşük dozu uygulamak ve ilacın birikme potansiyelini azaltmak için özellikle ilk 24 saattensonra İnfüzyon hızı dikkatle ve sık sık izlenmelidir. Hastalar, solunum hızı ve oksijensatürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.

Altı aylıktan büyük çocuk hastalar

Entübe ve ventile edilen hastalarda, istenen klinik etkinin sağlanması için 0.05-0.2 mg/kg’lık yükleme i.v. SEDOZOLAM dozu en azından 2-3 dakika süreyle yavaşça uygulanmalıdır.SEDOZOLAM hızlı intravenöz doz biçiminde verilmemelidir. Yükleme dozunu, saatte 0.06-0.12mg/kg’lık (1-2 gg/kg/dak) sürekli i.v. infüzyon izler. İnfüzyon hızı gerekirse artırılabilirveya azaltılabilir (genelde ilk veya sonraki infüzyon hızının %25’i oranında) veya istenenetkinin artırılması ya da korunması için destekleyici i.v. SEDOZOLAM dozlarıuygulanabilir. Hemodinamik dengesi bozulmuş hastalarda SEDOZOLAM infüzyonunabaşlanırken klasik yükleme dozu küçük artışlarla titre edilmelidir ve hasta hemodinamikdengesizlikler açısından (örn. hipotansiyon) izlenmelidir. Bu hastalar SEDOZOLAM’ınsolunum depresan etkisine karşı da duyarlıdır ve solunum hızı ve oksijen satürasyonuaçısından dikkatle izlenmelidirler.

Özelpopülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi < 10 ml/dak), bağlanmamış midazolamın farmakokinetiği sağlıklı gönüllülerle rapor edilenler ile benzerdir. Kronikböbrek hastalığı olanlarda, a-hidroksimidazolam birikimi ve midazolamın klinik etkilerine,uzun süreli sedasyon ile sonuçlanan bir katkıda bulunabileceği gösterilmiştir.

Tablo 2. Midazolam infüzyonunun kesilmesini takiben ayılma süresi

Karaciğer yetmezliği

Karaciğer yetmezliği, i.v. midazolam klerensini azaltarak atılım yarı-ömrünü arttırır. Bu nedenle, klinik etkiler daha kuvvetli ve uzun süreli olabilir. İhtiyaç duyulan midazolam dozuazaltılabilir ve hayati belirtilerin düzenli izlenmesi sağlanmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2 Pozoloji veuygulama şekli ve 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Çocuk hastalar

• Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yeni doğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığınınaltındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml’nin üzerindeki midazolam konsantrasyonlarıönerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml’ye seyreltilmelidir.

• 6 aylıktan küçük çocuk hastalarda, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona dahaduyarlı olmalarından dolayı, yoğun bakım ünitelerinin haricinde i.v. ve rektal uygulamaönerilmemektedir.

• SEDOZOLAM, veriler sınırlı olduğundan çocuklarda anestezi indüksiyonunda vekombine anestezide sedatif olarak endike değildir.

Geriyatrik popülasyon

60 yaşın üstündeki geriyatrik hastalar için gerekli dozlar daha düşüktür ve hayati fonksiyon değişikliklerinin erken belirtileri için sürekli olarak izlenmelidirler (Bkz. Bölüm 4.2 Pozolojive uygulama şekli ve 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Özel doz talimatları

İnfüzyon çözeltileri ile birlikte kullanımı:

SEDOZOLAM ampul çözeltisi, %0.9 sodyum klorür, %5 ve %10 dekstroz, Ringer ve Hartmann çözeltileri ile 100-1000 mL infüzyon çözeltisi içinde 15 mg midazolam oranındaseyreltilebilir. Bu çözeltiler, oda sıcaklığında 24 saat veya 2-8°C’de 3 gün fiziksel vekimyasal olarak stabil kalır.

Diğer çözeltilerle yaşanabilecek potansiyel geçimsizlikleri engellemek için, SEDOZOLAM ampul çözeltileri yukarıda bahsedilenlerin dışındaki çözeltilerle karıştırılmamalıdır. Ürünmikrobiyolojik açıdan hemen kullanılmalıdır. Eğer hemen kullanılmazsa, uygun saklamasüresinde ve koşullarında saklanması kullanıcının sorumluluğundadır ve seyreltme kontrollüve valide edilmiş aseptik koşullarda yapılmadığı sürece normalde bu süre 2-8°C’de 24 saattenfazla olmamalıdır.

SEDOZOLAM ampuller tek kullanımlıktır. Kullanılmamış çözelti atılmalıdır. Kullanmadan önce çözelti görsel olarak incelenmelidir. Sadece partikülsüz berrak çözeltiler kullanılmalıdır.

Rektal uygulama:

Ampul çözeltisinin rektal uygulaması, şırınganın ucundaki plastik bir uygulama aracı ile yapılmaktadır. Eğer uygulanacak hacim çok küçükse, toplam hacim 10 ml olana kadar sueklenebilir.

Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Benzodiazepinler genel olarak uyuklama, ataksi, konuşma bozukluğu ve nistagmusa neden olur. Eğer SEDOZOLAM tek başına kullanıldıysa, doz aşımı nadiren hayatı tehdit edicidirama arefleksi, apne, hipotansiyon, kardiyorespiratuar depresyon ve nadir durumlarda komayayol açabilir. Koma, eğer ortaya çıkarsa, genellikle bir kaç saat içinde sona erer ama özellikleyaşlı hastalarda devam edebilir ve yineleyebilir. Benzodiazepinlerin solunum depresyonuetkileri, solunum rahatsızlığı olan hastalarda daha ciddidir. Benzodiazepinler alkol dahil MS S

depresanlarının etkilerini artırır.

Tedavi

Hastanın hayati belirtileri izlenmeli ve hastanın klinik durumunun gerektirdiği gibi destekleyici ölçümleri başlatılmalıdır. Özel durumlarda kardiyorespiratuar etkiler ve merkezisinir sistemi etkileri için hastalar semptomatik tedaviye ihtiyaç duyabilir.

Eğer ağızdan alınmışsa ileri absorbsiyon, uygun bir metod kullanılarak engellenmelidir, örneğin 1-2 saat içerisinde aktif kömür ile tedavi edilmelidir. Eğer aktif kömür kullanıldıysa,uykuya meyilli hastalarda hava yolu koruması zorunludur. Rutin bir yöntem olmamasınarağmen, karma beslenme durumlarında gastrik lavaj düşünülebilir.

MSS depresyonunun ciddi olduğu durumlarda benzodiazepin antagonisti olan flumazenil kullanımı düşünülebilir. Bu yalnızca sıkı izleme koşulları altında uygulanmalıdır. Çok kısabir yanlanma ömrüne (yaklaşık 1 saat) sahip olduğundan, flumazenil uygulanan hastalar,etkileri geçmiş olsa bile en az 1 saat gözlemlenmelidir. Nöbet eşiğini düşüren ilaçların (örn.trisiklik antidepresanlar) varlığında flumazenil olağan üstü dikkatle uygulanmalıdır. Bu ilacındoğru kullanımıyla ilgili daha fazla bilgi için Flumazenil kullanma talimatına bakınız.