Uyarılar

Olası alerjik olaylar

Yaygın olmamakla birlikte, atomoksetin kullanan hastalarda döküntü, anjiyonörotik ödem ve ürtiker gibi alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir.

Ani ölüm ve önceden var olan yapısal kardiyak anomalileri veya diğer ciddi kalp problemleri Çocuklar ve ergenler: Atomoksetini olağan dozda alan yapısal kardiyak bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde ani ölümler rapor edilmiştir. Bazı ciddi yapısal kardiyak anomaliler tek başına artan ani ölüm riski taşısa da, atomoksetin bilinen ciddi yapısal kardiyak anomalisi olan çocuk ve ergenlerde bir kardiyoloji uzmanının konsültasyonu ile dikkatle kullanılmalıdır.

Yetişkinler: DEHB için olağan dozlarda atomoksetin alan yetişkinlerde ani ölümler, inme ve miyokard infarktüsü raporlanmıştır. Bu yetişkin vakalarında atomoksetinin rolünün de bilinmemesine rağmen, yetişkinlerin çocuklara göre ciddi yapısal kardiyak anomalilerinin, kardiyomiyopati, ciddi kalp ritim anomalileri, koroner arter hastalıkları ya da diğer ciddi kardiyak problemlerinin olması ihtimali daha fazladır. Klinik açıdan anlamlı kardiyak anomalileri olan yetişkinlerin tedavi edilip edilmemesi değerlendirilmelidir.

Yapısal kardiyak anomalileri olan çocuklarda bilinen dozlarda bile atomoksetin ile ilgili ani ölüm bildirilmiştir. Bu nedenle, yapısal kardiyak anomali, kardiyomiyopati ve ciddi ritim bozuklukları olduğu bilinen hastalarda atomoksetin kullanılmamalıdır.

Kardiyovasküler etkiler

Atomoksetinle tedavi edilmesi düşünülen çocuklar, ergenler ya da yetişkinlerin tıbbi öyküsü dikkatli şekilde alınmalıdır (ani ölümle veya ventriküler aritmi ile ilgili aile öykülerine ait değerlendirmeleri dahil) ve kardiyak hastalık mevcudiyetini değerlendirmek için fiziksel muayene yapılmalıdır, ve eğer bulgular bu gibi bir hastalığı işaret ediyorsa daha başka kardiyak değerlendirmeler yapılmalıdır (örneğin; elektrokardiyogram ve ekokardiyogram). Atomoksetin tedavisi esnasında efora bağlı göğüs ağrısı, açıklanamayan senkop ya da kardiyak hastalık izlenimi bırakan diğer semptomları geliştiren hastalar acilen kardiyak değerlenmeye alınmalıdır.

Atomoksetin kullanan bir çok hastanın nabız (ortalama <10 bpm) ve/veya kan basıncında (ortalama <5 mm Hg) hafif bir yükselme görülür (bkz. bölüm 4.8). Hastaların çoğu için bu değişiklikler klinik olarak önemli değildir. Atomoksetin, hipertansiyon, taşikardi ve kardiyovasküler veya serebrovasküler hastalığı bulunan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Tedavi sırasınca nabız ve kan basıncı periyodik olarak ölçülmelidir. Hastalarda ortostatik hipotansiyon da bildirilmiştir. Bu nedenle, hipotansiyona yatkın hastalarda her türlü durumda ilaç dikkatle kullanılmalıdır.

Konjenital veya edinilmiş uzun QT veya Torsades de Pointes veya ailede QT uzaması öyküsü olan hastalarda atomoksetin kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. bölüm 4.5 ve bölüm 4.8).

Yetişkinlerde yapılan plasebo kontrollü çalışmalarda, plasebo alan hastalara kıyasla STRATTERA ile tedavi edilen hastaların kalp atış hızlarında ortalama 5 atım/dakika’lık bir artış yaşanmıştır.
Plasebo alan hastaların %0.5 (2/402)’inde advers olay olarak taşikardi tespit edilmesine kıyasla atomoksetinle tedavi edilen yetişkin hastaların %1.5 (8/540)’inde advers olay olarak taşikardi tespit edilmiştir.

Plasebo alan hastalara kıyasla STRATTERA ile tedavi edilen yetişkin hastaların sistolik (yaklaşık

2.0 mm Hg) ve diyastolik (yaklaşık 1.0 mm Hg) kan basınçlarında ortalama artışlar meydana gelmiştir. İlacın sonlandırılmasından önceki son çalışma vizitinde, plasebo alan hastaların %1.0 (4/393)’inin sistolik kan basıncı ölçümlerinin >150 mm Hg olmasına kıyasla atomoksetinle tedavi edilen yetişkin hastaların %2.2 (11/510)’sinin sistolik kan basıncı >150 mm Hg olarak ölçülmüştür. İlacın sonlandırılmasından önceki son çalışma vizitinde, plasebo alan hastaların %0.5 (2/393)’inin diyastolik kan basıncı ölçümlerinin >100 mm Hg olmasına kıyasla atomoksetinle tedavi edilen yetişkin hastaların %0.4 (2/510)’sinin diyastolik kan basıncı >100 mm Hg olarak ölçülmüştür. Hiç bir yetişkin hastada bir kereden fazla yüksek sistolik ya da diyastolik kan basıncı saptanmamıştır.

Hepatik etkiler

Sarılık tespit edilmiş ya da laboratuvar bulgularında karaciğer hasarı tespit edilmiş hastalarda atomoksetin kullanımı kesilmeli ve tekrar başlanmamalıdır. Çok seyrek olarak, karaciğer enzimlerinde artış ve sarılığın eşlik ettiği bilirubin ile kendini gösteren karaciğer toksisitesi bildirilmiştir.

Mesaneden idrar çıkışı üzerinde etkiler

Yetişkinlerde yapılan DEHB kontrollü çalışmalarında, atomoksetin ile tedavi edilen hastalarda üriner retansiyon (%1.7, 9/540) ve üriner tutukluk (%5.6, 30/540) oranları plasebo alan hastalara (sırasıyla %0, 0/402; %0.5, 2/402) göre artmıştır. Atomoksetinle tedavi edilen yetişkin hastaların ikisi üriner retansiyon nedeniyle kontrollü klinik çalışmalardan ayrılırken, plasebo olguları bu nedenle çalışmayı bırakmamıştır. Üriner retansiyon ya da üriner tutukluk şikayetleri, potansiyel olarak atomoksetin ile ilişkili kabul edilmelidir.

Priapizm

STRATTERA ile tedavi edilen pediyatrik ve yetişkin hastalarda, 4 saatten uzun süren ağrılı veya ağrısız olan penis ereksiyonu şeklinde tanımlanan priapizm ile ilgili pazarlama sonrası seyrek vakalar bildirilmiştir. Takip bilgileri bulunan vakalarda, bazılarında STRATTERA’nın sonlandırılmasının ardından, ereksiyonlar ortadan kalkmıştır. Priapizmden şüphelenilmesi durumunda acil tıbbi bakım sağlanmalıdır.

Büyüme ve gelişme

Atomoksetin ile tedavi süresince büyüme ve gelişmenin izlenmesi gerekir. Uzun süreli tedavi gerektiren hastalar izlenmeli ve büyümeyen ya da yeterli şekilde kilo almayan hastalarda doz azaltılması ya da tedaviye ara verilmesi olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Klinik veriler atomoksetinin algılama ya da cinsel olgunlaşma üzerinde sağlığa zararlı bir etkisi olduğunu ileri sürmez, ancak uzun süreli tedavi ile ilgili veri sınırlıdır. Bu nedenle uzun süreli tedavi gereken hastalar dikkatle izlenmelidirler.

Laboratuar testleri

Rutin laboratuar testleri yapılması gerekmemektedir.

CYP2D6 Metabolizması- Belirli dozda STRATTERA verildiğinde CYP2D6’yı yavaş metabolize edenler hızlı metabolize edenlere kıyasla eğri altı alan (EAA) değeri 10 kat ve pik konsantrasyon değeri 5 kat daha büyüktür. Beyaz ırkın yaklaşık %7’si yavaş metabolize edenlerdir. CYP2D6’yı yavaş metabolize edenler hızlı metabolize edenleri belirlemek için laboratuar testleri kullanılabilir.Yavaş metabolize edenlerdeki kan düzeyleri güçlü CYP2D6 inhibitörlerini alan kişilerin kan seviyelerine benzerdir. Yavaş metabolize edenlerde daha yüksek kan seviyeleri STRATTERA’nın bazı istenmeyen etkilerinin daha yüksek oranda görülmesine neden olur. (bkz.
İstenmeyen Etkiler 4.8)

İntiharla ilişkili davranış

Atomoksetinle tedavi edilen hastalarda intiharla ilişkili davranış (intihar girişimi ve intihar düşüncesi) bildirilmiştir. Çift kör klinik çalışmalarda, atomoksetin verilen hastalarda intiharla ilişkili davranışlar hiçbir olay olmayan plasebo ile karşılaştırılanlara göre yaygın olmayıp atomoksetinle tedavi edilen çocuk ve ergenlerde daha sık gözlenmiştir. DEHB ya da major depresif bozukluk (MDB) için STRATTERA ile tedavi edilen yetişkinlerde yapılan benzer analizler, STRATTERA kullanımı ile alakalı olarak intihar düşüncesi ya da davranışı riskinde bir artış olmamıştır.

DEHB için tedavi edilen pediyatrik hastalar görünüş ya da intihar davranışındaki kötüleşme açısından dikkatle izlenmelidir. DEHB tedavisi sırasında ortaya çıkabilecek intihar düşüncesi veya davranışı açısından hasta dikkatle izlenmeli ve gereğinde tedavi rejiminin değiştirilmesi düşünülmelidir.

Psikotik veya, manik semptomlar

Daha önce psikotik hastalığı veya mani geçmişi olmayan çocuk ve ergenlerde halüsinasyonlar, delüzyonal düşünce, mani veya ajitasyon gibi tedaviyle gelişen psikotik veya manik semptomlar atomoksetinin mutad dozlarda kullanımıyla oluşabilir. Bu gibi semptomlar oluştuğunda buna atomoksetinin neden olduğu düşünülmeli ve tedavinin kesilmesi gerekmektedir. STRATTERA’nın daha önce psikotik veya manik semptomları alevlendirebileceği olasılığı ise hariç tutulmamalıdır.

Bipolar bozukluk için hastaların incelenmesi

Genel olarak, bipolar bozukluk riski altındaki hastalarda mikst/manik nöbetlerin muhtemel indüksiyonu için endişe edilmesi nedeniyle komorbid bipolar bozukluğu olan hastalarda DEHB tedavisine özellikle dikkat edilmelidir Yukarıda tanımlanan semptomların herhangi birinin böyle bir değişikliği gösterip göstermediği bilinmemektedir. Ancak, STRATTERA ile tedaviye başlatmadan önce, komorbid depresif semptomları olan hastalar bipolar bozukluk riski taşıyıp taşımadıklarını saptamak için yeterli şekilde incelenmelidir. Böyle bir inceleme ayrıntılı psikiyatrik geçmişi, intihara, bipolar bozukluğa ve depresyona ilişkin aile öyküsünü de içermelidir.

Agresif davranış, hostilite veya emosyonel labilite:

DEHB için tedaviye başlayan hastalar agresif davranış veya hostilitenin ortaya çıkması ya da kötüleşmesine karşı izlenmelidir. DEHB olan cocuk ve ergenlerde agresif davranış veya hostilite sıklıkla gözlenmektedir. Kısa dönemli kontrollü klinik çalışmalarda, atomoksetin hastalarının 21/1308 (%1.6)’e karşın plasebo ile tedavi edilen hastaların 9/806 (%1.1)’u tedaviyle ortaya çıkan hostilite ile alakalı istenmeyen etkileri spontan olarak bildirmiştir. Bu STRATTERA’nın agresif davranış ya da hostiliteye neden olduğunun kesin bir kanıtı olmamasına rağmen klinik çalışmalarda plasebo ile karşılaştırıldığında, STRATTERA ile tedavi gören çocuk ve ergenlerde hostilite (çoğunlukla agresyon, karşı gelme davranışı ve öfke) ve emosyonel labilite daha sık oranda görülmüştür.

Nöbetler

Nöbetler atomoksetinle birlikte görülebilen potansiyel bir risktir. Nöbet öyküsü olan hastalarda atomoksetin uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Başka bir neden teşhis edilmeden nöbet gelişen veya nöbet sıklığında artış gözlenen hastalarda atomoksetin kullanımının kesilmesi düşünülmelidir.

6 yaşın altındaki çocuklar

Bu yaş grubunda etkililik ve güvenlilik henüz belirlenmediğinden STRATTERA 6 yaşın altındaki hasta çocuklarda kullanılmamalıdır.

Diğer endikasyonlar

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç veya makine kullanma yeteneği üzerine etkileri ile ilgili veri sınırlıdır. Strattera araç ve makine kullanma yeteneği üzerine minimum etkiye sahiptir. Pediyatrik ve yetişkin hastalarda atomoksetin ile plaseboya kıyasla daha fazla oranda yorgunluk, somnolans ve baş dönmesi görülmüştür. Hastalar, performanslarının atomoksetinden etkilenmediğine kesin olarak emin oluncaya dek, araç sürerken veya tehlikeli makineleri kullanırken dikkatli olmaları konusunda uyarılmalıdır.