Uyarılar

Genel

• (§)

TOLECTİN ’in kortikosteroidlerin yerini alması veya kortikosteroid yetersizliğini tedavi etmesi beklenemez. Kortikosteroidlerin birdenbire kesilmesi hastalığın alevlenmesine neden olabilir. Uzun süredir kortikosteroid kullanmakta olan hastalarda kortikosteroidlerin kullanımının sonlandmlmasına karar verildiyse tedavi yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir. TOLECTİN®’in ateşi ve inflamasyonu azaltmaya yönelik farmakolojik aktivitesi, tahmin edilen nonenfeksiyöz ve ağnh durumlann komplikasyonlannın saptanmasında, bu tanısal belirtilerin yarannı azaltabilir.

Kardiyovasküler Etkiler

Kardiyovasküler trombotik olaylar: COX-2 selektif ve nonselektif NSAİİ’lerle 3 yıla kadar yapılan klinik çalışmalar ölümcül seyredebilen ciddi kardiyovasküler (KV) trombotik olaylar, miyokard infarktüsü ve inme riskinde artış olduğunu göstermiştir. COX-2 selektif olsun veya olmasın tüm NSAİİ’ler benzer bir risk taşıyor olabilir. KV hastalığı veya KV hastalık için risk faktörleri olduğu bilinen hastalar daha büyük bir risk altında olabilirler. NSAİİ ile tedavi edilen hastalarda potansiyel bir advers KV olay riskini minimize etmek için mümkün olan en kısa sürelerde etkin olan en düşük doz kullanılmalıdır. Daha önce KV semptomlan bulunmasa bile, hastalar ve doktorlar bu tür olaylann gelişimi açısından dikkatli olmalıdırlar. Hastalar, ciddi KV olaylann belirti ve/veya semptomlan ve eğer bu tür olaylar oluşursa atmalan gereken adımlar konusunda bilgilendirilmelidir.

Aspirinin eş zamanlı kullanımının NSAİİ kullanımı ile ilişkili ciddi KV trombotik olay riskinde bir azalmaya neden olup olmadığı konusunda tutarlı bir kanıt bulunmamaktadır. Aspirin ve bir NSAİİ’nin eş zamanlı kullanımı ciddi gasrointestinal olaylann riskini artmr (“Gastrointestinal (Gİ) Etkiler - Ülserasyon, Kanama ve Perforasyon Riski” bölümüne bakınız).

Hipertansiyon: TOLECTİN® dahil NSAİİ’ler yeni hipertansiyon gelişimine veya önceden var olan hipertansiyonun kötüleşmesine neden olabilir. Bu iki durum da KV olaylann insidansındaki artışa katkıda bulunabilir. Tiazidler veya kıvnm diüretikleri kullanan hastalann NSAİİ kullandıklannda diüretik tedavilerine verdikleri yanıt bozulabilir. TOLECTİN® de dahil olmak üzere NSAİİ’ler hipertansiyonlu hastalarda ihtiyatla kullanılmalıdır. NSAİİ tedavisi başlanması sırasında ve tedavi boyunca kan basıncı (KB) yakından takip edilmelidir.

Konjestif kalp yetmezliği ve ödem: NSAİİ kullanmakta olan bazı hastalarda sıvı retansiyonu ve ödem gözlenmiştir. Sıvı retansiyonu veya kalp yetmezliği olan hastalarda TOLECTİN® ihtiyatla kullanılmalıdır.

Gastrointestinal (Gİ) Etkiler - Ülserasyon, Kanama ve Perforasyon Riski TOLECTİN® dahil NSAİİ’ler midede, ince ve kalın barsakta inflamasyon, kanama, ülserasyon ve perforasyon gibi ölümcül seyredebilen ciddi gastrointestinal advers olaylara neden olabilirler. Bu ciddi advers olaylar, NSAİİ tedavisi alan hastalarda, uyarıcı semptomlar oluşturarak veya oluşturmaksızın herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. NSAİİ tedavisi sırasında ciddi üst Gİ advers olay gelişen hastalann sadece beşte biri semptomatiktir. NSAİİ’lerin neden olduğu üst Gİ ülserler, belirgin kanama veya perforasyon; 3 ila 6 ay tedavi edilen hastalann yaklaşık %1’inde ve bir yıl boyunca tedavi edilen hastalann da %2 ila %4’ünde oluşur. Daha uzun kullanım sürelerinde bu eğilim, tedavi dönemi boyunca herhangi bir anda ciddi bir Gİ olay gelişmesi olasılığını giderek artırarak devam eder. Ancak, kısa süreli tedavi bile riskten muaf değildir.

Daha önce ülser veya gastrointestinal kanama hikayesi olan kişilerde NSAİİ’ler çok büyük ihtiyatla reçete edilmelidir. Daha önce peptik ülser hastalığı ve/veya gastrointestinal kanama hikayesi olan ve NSAİİ kullanmakta olan hastalar, bu risk faktörlerini taşımayan hastalara oranla Gİ kanama gelişimi açısmdan 10 kat daha fazla risk altındadırlar. NSAİİ’ler ile tedavi edilen hastalarda Gİ kanama riskini artıran diğer faktörler; eş zamanlı kortikosteroid veya antikoagülan kullanımı, NSAİİ tedavisi süresinin daha uzun olması, sigara kullanımı, alkol kullanımı, ileri yaş ve genel sağlık durumunun bozukluğudur. Spontan ölümcül Gİ olaylar, en çok yaşlı veya düşkün hastalarda bildirilmektedir ve bu nedenle bu popülasyonun tedavisinde özel dikkat sarf edilmelidir.

NSAİİ ile tedavi edilen hastalarda potansiyel bir advers Gİ olay riskini minimize etmek için mümkün olan en kısa sürelerde etkin olan en düşük doz kullanılmalıdır. NSAİİ tedavisi sırasında hastalar ve doktorlar Gİ ülserasyon ve kanama belirti ve semptomlan açısmdan tetikte olmalıdırlar ve eğer ciddi bir Gİ advers olay şüphesi varsa derhal ilave değerlendirmeye ve tedaviye başlanmalıdır. Buna, ciddi bir Gİ advers olay şüphesi ortadan kalkıncaya kadar NSAİİ tedavisinin kesilmesi de dahildir. Yüksek riskli hastalarda NSAİİ’leri içermeyen alternatif tedaviler düşünülmelidir.

Renal Etkiler

Uyanlar: NSAİİ’lerin uzun süreli kullanımı renal papiller nekroza ve başka renal hasarlara neden olmuştur. Renal perfüzyonun idamesinde renal prostaglandinlerin kompensatuvar bir rol oynadığı hastalarda renal toksisite de gözlenmiştir. Bu hastalarda, NSAİİ uygulaması, prostaglandin oluşumunda ve buna sekonder olarak renal kan akımında doza bağımlı bir azalmaya neden olabilir. Bu da bariz renal dekompensasyona yol açabilir. Bu reaksiyon açısından en büyük risk altındaki hastalar renal fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği, karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarla, diüretik ve ADE inhibitörleri kullanmakta olanlar ve yaşlılardır. NSAİİ tedavisinin kesilmesi sonrasında genellikle tedavi öncesi duruma geri dönülür.

Önlemler: Diğer NSAİİ’da olduğu gibi, tolmetinin hayvanlarda uzun süre uygulanması renal papiller nekroz ve başka anormal renal patolojilerle sonuçlanmıştır. İnsanlarda hematüri, proteinüri ve bazen nefrotik sendromla birlikte seyreden akut interstisyel nefrit vakalan bildirilmiştir.

TOLECTİN® ve metabolitleri esas olarak böbrekler yoluyla atıldığından renal fonksiyon bozukluğu olan hastalar yakından izlenmelidir ve bu hastalann daha düşük dozlara ihtiyaç duyabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

İlerlemiş Renal Hastalık

İlerlemiş renal hastalığı olan hastalarda, TOLECTİN® kullanımına yönelik kontrollü klinik çalışma verileri mevcut değildir. Bu nedenle ilerlemiş renal hastalığı olan hastalarda

TOLECTİN® tedavisi önerilmez. Eğer TOLECTİN® tedavisine başlama zorunluluğu varsa, hastamn renal fonksiyonu yakından izlenmelidir.

Anaflaktoid Reaksiyonlar

Anaflaktoid reaksiyon oluştuğunda acil yardım alınmalıdır.

Deri Reaksiyonlan

TOLECTİN® dahil NSAİİ’ler eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson Sendromu (SJS) ve ölümcül seyredebilen toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi ciddi advers deri olaylanna neden olabilir. Bu ciddi olaylar herhangi bir ön belirti vermeden oluşabilir. Hastalar ciddi deri belirtilerinin bulgu ve semptomlan konusunda bilgilendirilmelidir ve deride döküntü veya herhangi başka bir hipersensitivite belirtisi ilk görüldüğünde ilaç kullanımı durdurulmalıdır.

Gebelik

Gebeliğin son dönemlerinde diğer NSAİİ Terde de olduğu gibi TOLECTİN® kullanımından kaçınılmalıdır; çünkü ductus arteriosus’un erken kapanmasına neden olabilir.

Oftalmolojik Etkiler

Hayvanlarda gözlenen oküler değişiklikler ve NSAİİ’lerin kullanımı ile bildirilen advers göz bulgulan nedeniyle, TOLECTİN® tedavisi sırasında görme bozukluklan gelişen hastalann oftalmolojik değerlendirmesinin yapılması önerilir.

Hepatik Etkiler

TOLECTİN® dahil NSAİİ’leri kullanan hastalann %15’e kadar bir kısmında bir veya daha fazla karaciğer testinde sınır değerlerinde yükselmeler oluşabilir. Bu laboratuvar anormallikleri tedavinin devamında ilerleyebilir, değişmeden kalabilir veya geçici olabilir. NSAİİ’lerle yapılan klinik çalışmalarda hastalann yaklaşık %1’inde ALT ve AST değerlerinde belirgin (normalin üst sınmnın yaklaşık 3 veya daha fazla katı) artışlar bildirilmiştir. Aynca, nadiren sanlık ve ölümcül fulminan hepatit gibi ciddi hepatik reaksiyonlar, karaciğer nekrozu ve hepatik yetmezlik vakalan bildirilmiş ve bunlardan bazılan ölümle sonuçlanmıştır.

TOLECTİN® tedavisi sırasında herhangi bir hastada karaciğer fonksiyon bozukluğunu düşündürecek belirti ve/veya semptomlar gözlenirse veya anormal bir karaciğer testi sonucu elde edilirse, bu hasta daha ciddi bir hepatik reaksiyon gelişimi bulgusu açısmdan değerlendirilmelidir. Karaciğer hastalığı ile uyumlu klinik belirti ve semptomlar gelişirse veya sistemik belirtiler (ömeğin; eozinofili, döküntü v.b.) oluşursa, TOLECTİN® kullanımı sonlandmlmalıdır.

Hematolojik Etkiler

TOLECTİN® de dahil olmak üzere NSAİİ kullanan hastalarda bazen anemi gözlenir. Bu durum sıvı retansiyonuna, gizli veya belirgin GI kan kaybına veya tam olarak tanımlanamamış olan eritropoez üzerindeki etkiye bağlı olabilir. TOLECTİN® de dahil uzun süreli NSAİİ tedavisinde olan hastalar anemi belirti ve semptomu gösteriyorlarsa, hemoglobin ve hematokrit düzeyleri kontrol edilmelidir. NSAİİ’ler trombosit agregasyonunu inhibe ederler ve bazı hastalarda kanama zamanım uzattıkları gösterilmiştir. Aspirinden farklı olarak, trombosit fonksiyonu üzerindeki etkileri nicelik olarak daha düşüktür, daha kısa sürelidir ve geri dönüşümlüdür. Pıhtılaşma bozukluklan olan veya antikoagülan kullanan hastalar gibi trombosit fonksiyon değişikliklerinden advers olarak etkilenebilecek hastalar dikkatli bir biçimde izlenmelidir.

Önceden Astım Varlığı

Astımlı hastalarda aspirine duyarlı astım bulunabilir. Aspirine duyarlı astımlı hastalarda aspirin kullanımı ölümcül olabilecek şiddetli bronkospazmla ilişkilendirilmiştir. Bu tür aspirine duyarlı hastalarda aspirin ve diğer NSAİİ’ler arasmda bronkospazm da dahil çapraz reaktivite bildirildiğinden dolayı, bu hastalarda TOLECTİN® kullanılmamalı ve önceden astımı olan hastalarda da ihtiyatla kullanılmalıdır.

Laboratuvar Testleri

Herhangi bir uyancı semptom oluşmadan ciddi Gİ sistem ülserasyonu ve kanaması oluşabileceğinden, doktorlar Gİ kanama belirti ve semptomlan açısmdan takip yapmalıdırlar. NSAİİ’lerle uzun süreli olarak tedavi gören hastalarda periyodik olarak tam kan sayımı ve biyokimya profili kontrol edilmelidir. Karaciğer veya böbrek hastalığı ile uyumlu klinik belirti ve semptomlar gelişir, sistemik belirtiler (ömeğin; eozinofili, döküntü v.b.) oluşur veya anormal karaciğer testleri devam eder veya kötüleşirse TOLECTİN® tedavisi sonlandmlmalıdır.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma yeteneği üzerindeki etkisi bilinmemektedir.