Uyarılar

Paklitaksel ancak, kanserde kullanılan kemoterapötik maddelerin kullanımında deneyimli bir hekim gözetiminde uygulanmalıdır. Özellikle aşırı duyarlılık reaksiyonları gibi komplikasyonların uygun tedavisi ancak yeterli tanı ve tedavi imkânları mevcut olduğunda mümkündür.

Eğer paklitaksel cilde temas ederse derhal su ve sabunla iyice yıkanmalıdır. Deriyle teması yanma ve kızarıklığa yol açar. Topikal maruziyeti takiben karıncalanma, yanma ve kızarıklık gibi olaylar meydana gelmektedir.

Paklitaksel mukoz membranlarla temas ederse membranlar su ile iyice yıkanmalıdır. Solunması halinde dispne, göğüs ağrısı, gözlerde yanma, boğazda ağrı ve bulantı bildirilmiştir.

Hayvanlarda yapılan lokal tolerans çalışmalarında intraarteryel uygulamadan sonra şiddetli doku reaksiyonları görüldüğünden intraarteryel paklitaksel uygulamasından kaçınılması için önlemler alınmalıdır.

İntravenöz uygulama sırasında ekstravazasyon açısından infüzyon bölgesi yakından gözlenmelidir. Ekstravazasyona bağlı reaksiyonlar dahil enjeksiyon yeri reaksiyonları genelde hafif olup eritem, hassasiyet, ciltte renk değişikliği veya enjeksiyon yerinde şişliği içermiştir. Bu reaksiyonlar 3 saatlik infüzyona kıyasla 24 saatlik infüzyonda daha sık meydana gelmiştir. Farklı bir bölgeye paklitaksel uygulamasını takiben daha önce ekstravazasyon meydana gelen bölgede cilt reaksiyonlarının nüksü seyrek şekilde bildirilmiştir.

Paklitaksel tedavisinden önce hastalara kortikosteroidler, antihistaminikler ve H2 reseptör antagonistleri ile premedikasyon uygulanmalıdır (bakınız bölüm 4.2)

Paklitaksel bir platin bileşiği ile kombine olarak verildiği zaman platin bileşiğinden önce verilmelidir.

Anafilaksi ve aşırı duyarlılık reaksiyonları:

Siklosporin konsantre infüzyon çözeltisi ve tenipozid konsantre enjeksiyon çözeltisi içeren ürünlere karşı aşırı duyarlılık reaksiyon öyküsü olan hastalara paklitaksel uygulanmamalıdır. Hastaların tümüne paklitaksel tedavisinden önce, alerji engelleyici ön tedavi uygulanmalıdır. Yüzde ve boyunda kızarıklık, cilt reaksiyonu, dispne, hipotansiyon veya taşikardi gibi minör semptomlar tedaviye ara verilmesini gerektirmemektedir. Bununla birlikte hastaların %2 -%4’ünde tedavi gerektiren hipotansiyon, bronkodilatör gerektiren dispne, anjiyoödem ve jeneralize ürtiker gibi anafilaksi ve şiddetli aşırı duyarlılık reaksiyonları paklitaksel tedavisinin derhal kesilmesini ve agresif semptomatik tedavi uygulanmasını gerektirmektedir. Bu tür bir olaydan sonra yeniden paklitaksel uygulaması riski göze alınmamalıdır. Aşırı duyarlılık reaksiyonlarının şiddeti ve frekansı paklitaksel dozu veya programından etkilenmemiştir. Faz 3 ikinci basamak över kanseri çalışmasında 24 saatlik infüzyona kıyasla 3 saatlik infüzyon aşırı duyarlılık reaksiyonlarında daha yüksek bir artışla ilişkilendirilmemiştir. Üçüncü kürden sonra şiddetli reaksiyonlar gözlenmemiş ve şiddetli semptomlar genelde paklitaksel infüzyonunun ilk saati içerisinde meydana gelmiştir.

Kemik iliği supresyonu:

Kemik iliği supresyonu (temelde nötropeni) doza bağlı olup paklitaksel tedavisinin doz sınırlayıcı toksisitesidir. En düşük nötrofıl düzeyleri ortalama 11 günde meydana gelmiştir 135 mg/m2 dozu uygulanan hastalarda, 175 mg/m2 dozu uygulanan hastalara göre nötropeni görülme sıklığı daha düşüktür. Aynı çalışmada 3 saatlik uygulamaya kıyasla 24 saatlik uygulama şiddetli nötropeni (<500 hücre/mm3) daha sık görülmüş ve infüzyon süresi miyelosupresyon üzerinde dozdan daha büyük bir etki yaratmıştır. Daha önce radyoterapi uygulanması, nötropeni sıklığını ve şiddetini artırmamıştır, nötropeni kümülatif maruziyetle artmamış, daha sık veya daha şiddetli oluşmamıştır. Sisplatin ile kombinasyonunda nötropeni ve şiddetli nötropeni insidansı, sisplatin + siklofosfamid kombinasyonundan daha yüksektir. Şiddetli nötropeni yaşayan hastalarda G-CSF dahil destek tedavisi kullanımı önerilmektedir. Temelde nötropeni olmak üzere şiddetli olabilen ve enfeksiyona neden olabilen kemik iliği supresyonunun izlenmesi için paklitaksel alan hastalann tümünde sıklıkla periferik kan sayımı yapılması önerilmektedir. Nötrofıl sayımı > 1500/mm3 (Kaposi sarkomu hastalan için >1000 /mm3) ve trombosit sayımı > 100000/mm3 (Kaposi sarkomu hastaları için >75000 /mm3) olana kadar hastaya tedavi uygulanmamalıdır.

Trombositopeni yaygın olmakla birlikte hemen hemen hiç şiddetli düzeye çıkmamıştır (<50.000 hücre/mm3). Hemorajik epizodlann büyük bir kısmı lokal olup bu olayların frekansı paklitaksel enjeksiyon dozu ve programı ile ilişkisizdir. Adjuvan meme kanseri çalışmasında şiddetli trombositopeni ve Trombosit transfüzyonu insidansı doksorubisin dozuyla artmıştır. Vakaların %16’sında şiddetli olmak üzere (Hb<8 g/dL) hastalann %78’inde anemi (Hb<ll g/dL) gözlenmiştir.

Enfeksiyonlar:

Hastaların %30’u ve kürlerin %9’unda enfeksiyoz epizodlar meydana gelmiştir. İdrar yolları enfeksiyonu ve üst solunum yolu enfeksiyonlan en sık bildirilen enfeksiyoz komplikasyonlardır. İlerlemiş HIV hastalığı ve düşük riskli AIDS’e bağlı Kaposi sarkomlu immün yetmezlikli hastaların %61’inde en az bir nozokomiyal enfeksiyon bildirilmiştir.

Ağır kalp iletim anormallikleri:

Paklitaksel tedavisi sırasında hastaların < %1’inde şiddetli iletim anomalileri gösterilmiş ve bazı vakalarda pacemaker takılması gerekmiştir. Paklitaksel infüzyonu sırasında hastada ciddi iletim anomalileri gelişirse uygun tedavi uygulanmalı ve sonraki paklitaksel kürleri sırasında elektrokardiyografık izlem yapılmalıdır.

Kardiyovasküler:

Paklitaksel uygulaması sırasında hipotansiyon, bradikardi ve hipertansiyon gözlenmiş olmakla birlikte bu reaksiyonlar genelde tedavinin kesilmesini gerektirmemiştir. Hipertansiyon oluşması veya nüksü nedeniyle paklitaksel infüzyonlarına bazen ara verilmeli veya tamamen kesilmelidir

Özellikle paklitaksel infüzyonunun ilk saatinde sık sık yaşamsal belirtilerin izlenmesi önerilmektedir. Ciddi iletim anormallikleri olan hastalar dışında, devamlı EKG monitorizasyonu gerekmez. Başta antrasiklin olmak üzere diğer kemoterapilerin uygulandığı hastalarda tipik olarak konjestif kalp yetmezliği bildirilmiştir. AIDS-KS klinik çalışmasında tek bir kalp yetmezliği olgusu da bildirilmiştir.

Paklitaksel, metastatik meme kanserinin ilk seçenek tedavisinde doksorubisin veya trastuzumab ile kombine kullanıldığında kardiyak fonksiyonların izlenmesi önerilir. Paklitakselin söz konusu kombinasyonları ile tedavi düşünüldüğünde hastalar kardiyak geçmiş, fiziksel muayene, EKG, ekokardiyogram ve/veya MUGA incelemelerini kapsayan temel kardiyak değerlendirmeye tabi tutulmalıdırlar. Kardiyak fonksiyon, tedavi süresince her 3 ayda bir devamlı olarak izlenmelidir. İzleme kardiyak bozukluk gelişen hastaların tespit edilmesine yardımcı olabilir. Tedaviyi gerçekleştiren doktor tarafından ventriküler fonksiyon değerlendirmesinin sıklığına karar verilirken uygulanan antrasiklinin dozu (mg/m2) dikkatle değerlendirilmelidir. Testlerde kardiyak fonksiyonda bozulma görülürse, bu asemptomatik olsa dahi, irreversible kardiyak hasar oluşması potansiyeline karşı tedaviye devam edilmesi halinde sağlanacak klinik yararlar tedaviyi gerçekleştiren doktor tarafından dikkatlice değerlendirilmelidir. Eğer tedaviye devam edilmesine karar verilirse kardiyak fonksiyon daha sık izlenmelidir.

Sinir sistemi:

Periferik nöropati sıklıkla meydana gelmekle birlikte ciddi semptomlar nadiren görülür ve uygulanacak diğer paklitaksel kürlerinde dozun %20 (Kaposi sarkomu hastalan için %25) azaltılması gerekir. Sisplatin ile kombine kullanımı, bu etkisinde artış meydana getirir.

Genelde nörolojik semptomlann frekansı ve şiddeti paklitaksel monoterapisi uygulanan hastalarda doza bağımlıdır. Periferik nöropati frekansı kümülatif dozla birlikte artmıştır. Paklitaksel tedavisinin kesilmesinden sonraki birkaç ay içerisinde genelde duyusal semptomlar düzelmiş veya tamamen geçmiştir. Daha önce uygulanan tedavilere bağlı nöropatiler paklitaksel tedavisi için kontrendikasyon oluşturmaz.

İntergroup birinci basamak över kanseri çalışmasında nörotoksisite nöromotor ve nörosensör olaylara ilişkin raporları da içermiştir, intergroup ve GOG çalışmalarında yapılan çapraz geçişli nörotoksisite karşılaştırması, paklitaksel sisplatin 75 mg/m2 ile birlikte verildiğinde şiddetli nörotoksisite insidansının, 24 saatlik infüzyonla verilen 135 mg/m2 dozuna kıyasla (%3) 3 saatlik infüzyonla verilen 175 mg/m2 paklitaksel dozunda daha yaygın olduğunu (%21) düşündürmektedir.

Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (NSCLC) olan hastalarda paklitaksel uygulamasını takiben sisplatin uygulaması, paklitaksel monoterapisi uygulanan över veya meme kanserli hastalardakine kıyasla daha yüksek şiddetli nörotoksisite insidansına neden olmuştur.

Sindirim sistemi:

Psödomembranöz kolit seyrek şekilde bildirilmiştir. Eşzamanlı olarak antibiyotik verilmeyen hastalarda psödomembranöz kolit görülmüştür. Paklitaksel tedavisi sırasında veya hemen sonra meydana gelen şiddetli veya uzun süreli diyare vakalarının ayırıcı tanısı açısından bu reaksiyon dikkate alınmalıdır.

Kaposi sarkomuna sahip hastalarda nadiren şiddetli mukozit görülebilir. Mukozit dozaj programına bağlı olup 3 saatlik infüzyona kıyasla 24 saatlik infüzyonda daha sık şekilde meydana gelmiştir. Eğer şiddetli bir reaksiyon olursa, paklitaksel dozu %25 azaltılmalıdır. Paklitaksel + sisplatin tedavisinde bulantı ve kusma insidansı, paklitaksel monoterapi sinden yüksek görünmektedir.

Solunum sistemi:

Paklitaksel akciğer radyoterapisi ile kombinasyon halinde verilebilir ve kronolojik sıradan bağımsız şekilde intersitisyel pnömoni gelişimine katkıda bulunur.

Karaciğer yetmezliği:

Hafifçe bozulmuş hepatik fonksiyona sahip hastalarda, 3 saatlik infüzyon şeklinde uygulandığında paklitaksel toksisinde artış olduğunu gösteren bir kanıt yoktur. Paklitaksel, serum total bilirubin düzeyleri üst normal sınırın >2 katı olan hastalarda miyelotoksisitesinin alevlenebildiği konusunda sınırlı veri mevcuttur. Bu hastalara paklitaksel uygulanırken son derece dikkatli olunmalı ve Pozoloji ve Uygulama Şekli bölümünde önerildiği şekilde doz azaltmama gidilmelidir.

Şiddetli kolestaza sahip hastalarda veri yoktur. Ciddi hepatik yetmezlikte kullanılmamalıdır. Kazara maruziyet:

Solunması halinde dispne, göğüs ağrısı, gözlerde yanma, boğazda ağrı ve bulantı bildirilmiştir. Topikal maruziyeti takiben karıncalanma, yanma ve kızarıklık gibi olaylar meydana gelmektedir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Paklitakselin bu yeteneği etkilediği gösterilmemiştir. Ancak paklitaksel etanol içerdiği için, alkolün santral sinir sistemi üzerine olası etkisi ve diğer etkileri göz önünde tutulmalıdır. Araç ve makine kullanma yeteneği ilacın alkol içeriği nedeniyle azalabilir. Ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarının riskini azaltmak için verilen ön tedavilerin de santral sinir sistemi üzerinde yapabileceği muhtemel etkiler de dikkate alınmalıdır.