5.   FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: ACE inhibitörü ve diüretik kombinasyonları ATC kodu: C09BA05

DELİX 2.5 PLUS antihipertansif ve diüretik etkilere sahiptir. Ramipril ve hidroklorotiazid antihipertansif tedavi için tek başına ya da birlikte kullanılmaktadır. Her iki maddenin antihipertansif etkileri birbirini tamamlamaktadır.

Her iki bileşenin kan basıncını düşürücü etkileri yaklaşık olarak katkısal iken, hidroklorotiazidin etkisine eşlik eden potasyum kaybı ramipril kullanımıyla hafiflemektedir.

Etki mekanizması

Ramipril:

Önilaç ramiprilin aktif metaboliti olan ramiprilat, dipeptidilkarboksipeptidaz I enzimini (eşanlamları: anjiotensin dönüştürücü enzim, kininaz II) inhibe etmektedir. Plazma ve dokuda, bu enzim anjiotensin I’in aktif vazokonstriktör madde anjiotensin II’ye dönüşümünü ve aktif vazodilatatör bradikinin parçalanmasını katalize etmektedir.

Azalan anjiotensin II oluşumu ve bradikinin parçalanmasının inhibisyonu vazodilatasyona yol açmaktadır.

Anjiotensin II aynı zamanda aldosteron salınımını da uyardığından, ramiprilat aldosteron sekresyonunda bir azalmaya neden olmaktadır. Bradikinin aktivitesindeki artış, hayvan deneylerinde gözlenen kalbi koruyucu ve endotelyumu koruyucu etkilere muhtemelen katkıda bulunmaktadır. Bunun aynı zamanda belirli bazı istenmeyen etkilerden (örn., gıdıklayıcı öksürük) ne ölçüde sorumlu olduğu henüz saptanmamıştır.

ACE inhibitörleri düşük renin hipertansiyonu olan hastalarda bile etkilidir. ACE inhibitörü monoterapisine ortalama yanıtın siyah (Afro-Karayip) hipertansif hastalarda (çoğunlukla düşük renin hipertansif popülasyon) siyah olmayan hastalara kıyasla daha düşük olduğu saptanmıştır.

Hidroklorotiazid:

Hidroklorotiazid bir tiazid diüretiktir. Distal tübülde sodyum ve klorür reabsorpsiyonunu inhibe etmektedir. Bu iyonların artan renal atılımına idrar çıkışında artış (suyun ozmotik bağlanmasına bağlı) eşlik etmektedir. Potasyum ve magnezyum atılımı artmakta ve ürik asit atılımı azalmaktadır. Yüksek dozlar bikarbonatların atılımında artışa yol açmakta ve uzun süreli tedavi kalsiyum atılımını azaltmaktadır.

Hidroklorotiazidin olası antihipertansif etki mekanizmaları şunlar olabilir: değişen sodyum dengesi, ekstrasellüler su ve plazma hacminde azalma, renal vasküler dirençte bir değişiklik ve norepinefrin ile anjiotensin Il’ye yanıtta bir azalma.

5.1. Farmakodinamik özellikler

Ramipril:

Ramiprilin uygulanması periferik arteriyel dirençte belirgin bir azalmaya neden olmaktadır. Genel olarak, renal plazma akımında ve glomerüler filtrasyon hızında önemli bir değişiklik yoktur.

Ramiprilin hipertansiyonu olan hastalara uygulanması, kalp atım hızında dengeleyici bir artış olmaksızın yatar durumda ve ayakta kan basıncında bir azalmaya yol açmaktadır.

Hastaların çoğunda, tek bir dozun antihipertansif etkisinin başlangıcı oral uygulamadan 1 - 2 saat sonra açıkça görülmektedir. Tek dozun pik etkisine çoğunlukla oral uygulamadan 3 - 6 saat sonra erişilmektedir. Tek bir dozun antihipertansif etkisi çoğunlukla 24 saat sürmektedir.

Ramipril ile devam eden tedavinin maksimum antihipertansif etkisi genellikle 3 - 4 hafta sonra açıkça görülmektedir. Antihipertansif etkinin 2 yıl süren uzun süreli tedavide devam ettiği gösterilmiştir.

Ramiprilin ani kesilmesi kan basıncında hızlı ve aşırı bir rebound artışa yol açmamaktadır. Hidroklorotiazid:

Elektrolit ve su atılımı uygulamadan yaklaşık 2 saat sonra başlamakta, 3 - 6 saat sonra pik düzeye ulaşmakta ve 6 - 12 saat devam etmektedir.

Antihipertansif etki 3 - 4 gün sonra başlamakta ve tedavi kesildikten sonra bir haftaya kadar devam edebilmektedir.

Uzun süreli tedavide, kan basıncını düşürücü etki aynı zamanda diüretik etki için gerekli olan dozlardan daha düşük dozlarda da gözlenmektedir.

Kan basıncını düşürücü etkiye, filtrasyon fraksiyonunda, renal vasküler dirençte ve plazma renin aktivitesinde hafif artışlar eşlik etmektedir.

Yüksek hidroklorotiazid tek dozları plazma hacminde, glomerüler filtrasyon hızında, renal plazma akımında ve ortalama arteriyel kan basıncında bir azalmaya neden olmaktadır.

Düşük doz düzeylerinde uzun süreli tedavi sırasında, plazma hacmi azalmış kalırken, kardiyak output ve glomerüler filtrasyon hızı tedavi öncesi düzeylere geri dönmektedir. Ortalama arteriyel kan basıncı düşük kalmakta ve sistemik vasküler direnç azalmaktadır.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Ramipril:

Emilim:

Ramipril oral yoldan uygulandıktan sonra hızla absorbe olmaktadır.

Eliminasyon yollarından yalnızca birini temsil eden idrarda radyoaktivitenin elde edilmesi yoluyla ölçüldüğü üzere, ramiprilin absorpsiyonu en az %56’dır. Ramiprilin gıdalarla birlikte uygulanmasının absorpsiyon üzerinde anlamlı bir etkisi saptanmamıştır. 2.5 mg ve 5 mg ramiprilin oral yoldan uygulanmasından sonra ramiprilatın biyoyararlanımı, aynı dozların intravenöz uygulanmasından sonraki mevcudiyeti ile karşılaştırıldığında yaklaşık %45’dir.

Dağılım: İntravenöz uygulamadan sonra ramiprilin sistemik dağılım hacmi yaklaşık 90 litre

ve ramiprilatın rölatif sistemik dağılım hacmi yaklaşık 500 litredir.

Ramipril ve ramiprilatın proteine bağlanması sırasıyla yaklaşık %73 ve %56’dır.

Biyotransformasyon: Önilaç ramipril, tek aktif metabolit olan ramiprilatın oluşumu için gerekli olan kapsamlı bir hepatik ilk geçiş metabolizmasına uğramaktadır (esas olarak karaciğerde meydana gelen hidroliz). Bu ramiprilata aktivasyonun yanı sıra, ramipril glukuronize olmakta ve ramipril diketopiperazine (ester) dönüşmektedir. Ramiprilat da glukuronize olmakta ve ramiprilat diketopiperazine (asit) dönüşmektedir.

Önilacın bu aktivasyon/metabolizasyonunun sonucunda, oral yoldan uygulanan ramiprilin yaklaşık %20’si biyoyararlanıma girmektedir.

Eliminasyon: 10 mg radyoaktif etiketli ramiprilin oral yoldan uygulanmasını takiben, toplam radyoaktivitenin yaklaşık %40’ı feçeste ve yaklaşık %60’ı idrarda atılmaktadır. Ramiprilin intravenöz uygulanmasından sonra, dozların yaklaşık %50-60’ı idrarda saptanmıştır (ramipril ve metabolitleri olarak); yaklaşık %50’si görünür biçimde böbrek dışı yollarla atılmıştır. Ramiprilatın intravenöz yoldan uygulanmasını takiben, bu madde ve metabolitlerinin yaklaşık %70’i idrarda bulunmuş olup, yaklaşık %30 böbrek dışı ramiprilat eliminasyonuna işaret etmiştir. Safra yolu drenajı olan hastalarda 5 mg ramiprilin oral yoldan uygulanmasını takiben, yaklaşık aynı miktarda ramipril ve metabolitleri ilk 24 saat içinde idrar ve safrada atılmıştır.

İdrar ve safradaki metabolitlerin yaklaşık %80-90’ı ramiprilat ya da ramiprilat metabolitleri olarak tanımlanmıştır. Ramipril glukuronid ve ramipril diketopiperazin toplam miktarın yaklaşık %10-20’sini temsil ederken, metabolize olmamış ramipril yaklaşık %2’ye karşılık gelmiştir. Ramiprilin pik plazma konsantrasyonlarına oral uygulamadan sonra 1 saat içinde ulaşılmaktadır. Ramiprilin eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 1 saattir. Ramiprilatın pik plazma konsantrasyonlarına ramiprilin oral yoldan uygulanmasından 2-4 saat sonra ulaşılmaktadır.

Ramiprilatın plazma konsantrasyonları polifazik (çok fazlı) bir tarzda düşmektedir. İlk dağılım ve eliminasyon fazının yarılanma ömrü yaklaşık 3 saattir. Bunu bir ara faz (yarılanma ömrü yaklaşık 15 saat) ve çok düşük plazma ramiprilat konsantrasyonları ile yaklaşık 4-5 günlük bir yarılanma ömrü olan bir terminal faz izlemektedir.

Bu terminal faz, ramiprilatın ACE’e sıkı ancak doyurulabilir bağlanmasından yavaş ayrılmasına bağlıdır.

Bu uzun terminal faza karşın, 2.5 mg veya üzerindeki tek bir günlük ramipril dozu, yaklaşık 4 gün sonra ramiprilatın sabit durum plazma konsantrasyonlarını vermektedir. Dozaj açısından anlamlı olan "etkili" yarılanma ömrü, çoğul doz koşulları altında 13-17 saattir.

Bu, ramiprilatın plazma konsantrasyonlarının yükselmesiyle sonuçlanmakta ve bu konsantrasyonlar normal böbrek fonksiyonu olan bireylerdekine kıyasla daha yavaş azalmaktadır.

Doğrusallık/doğrusal olmayan durum: 65 - 76 yaşlar arasındaki sağlıklı bireylerde ramipril ve ramiprilatın kinetiği sağlıklı genç bireylerdekine benzerdir.

Emziren hayvanlarda yapılan araştırmalar ramiprilin süte geçtiğini göstermiştir. Hidroklorotiazid:

Emilim: Oral uygulamadan sonra hidroklorotiazidin yaklaşık %70’i absorbe olmaktadır; oral

uygulamadan sonra hidroklorotiazidin biyoyararlanımı yaklaşık %70’dir.

12.5 mg hidroklorotiazidinin oral yoldan uygulanmasından 1.5 - 4 saat sonra 70 ng/ml pik

plazma konsantrasyonlarına, 25 mg hidroklorotiazidinin oral yoldan uygulanmasından 2 - 5

saat sonra 142 ng/ml pik plazma konsantrasyonlarına ve 50 mg hidroklorotiazidinin oral

yoldan uygulanmasından 2 - 4 saat sonra 260 ng/ml pik plazma konsantrasyonlarına

ulaşılmaktadır.

Dağılım: Hidroklorotiazidin yaklaşık %40’ı plazma proteinlerine bağlanmaktadır.

Eliminasyon: Hidroklorotiazid hemen hemen kantitatif olarak (%95’in üzerinde) böbrek yoluyla değişmemiş olarak atılmaktadır. Tek bir dozun oral yoldan uygulanmasından sonra, %50-70’i 24 saat içinde atılmaktadır. Alımdan 60 dakika sonra gibi kısa sürede bu maddenin saptanabilir miktarları idrarda görülmektedir. Eliminasyon yarılanma ömrü 5 - 6 saattir.

Hidroklorotiazid küçük miktarlarda meme sütüne geçmektedir.

Ramipril + Hidroklorotiazid:

Ramipril ve hidroklorotiazidin birlikte uygulanmasının her bir bileşenin biyoyararlanımı üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.

5 mg ramipril ile 25 mg hidroklorotiazidin sabit doz kombinasyon tableti ve 5 mg ramipril ile 25 mg hidroklorotiazid kapsüllerinin serbest kombinasyonu biyoeşdeğer kabul edilebilir.

Hastalardaki karakteristik özellikler Karaciğer yetersizliği olan hastalar

Ramipril:

Yüksek ramipril dozları (10 mg) uygulandığında, karaciğer fonksiyonu bozukluğu ramiprilin ramiprilata aktivasyonunu geciktirmekte ve bu da ramiprilin plazma düzeylerinin artmasına yol açmakta ve ramiprilatın eliminasyonunu yavaşlatmaktadır.

Hidroklorotiazid:

Karaciğer sirozunda hidroklorotiazidin farmakokinetiğinde anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Kalp yetersizliği olan hastalarda farmakokinetik üzerinde araştırma mevcut değildir.

Böbrek yetersizliği olan hastalar

Ramipril:

Ramiprilatın böbrek yoluyla atılımı böbrek fonksiyonu bozulmuş hastalarda azalmaktadır ve ramiprilatın böbrek klirensi kreatinin klirensi ile orantısal olarak ilişkilidir.

Hidroklorotiazid:

Böbrek yetersizliğinde atılım azalmakta ve yarılanma ömrü uzamaktadır. Hidroklorotiazidin böbrek klirensi kreatinin klirensi ile yakından ilişkilidir. Glomerüler filtrasyon hızı 10 ml/dakikanın altında olan hastalarda, uygulanan dozun yalnızca %10’u idrarda bulunmuştur. Daha yakın tarihli araştırmalar, bir miktar ilacın böbrek dışı (safra) yollarla atıldığını göstermektedir.

Konjestif kalp yetersizliği olan hastalar

Ramipril:

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Akut toksisite Ramipril:

Fare ve sıçanlarda 10.000 mg/kg vücut ağırlığı üzerinde ve tazılarda 1000 mg/kg vücut ağırlığı üzerinde bir LD50’si olduğundan, oral yoldan uygulanan ramiprilin akut toksisitesi bulunmadığı saptanmıştır.

Hidroklorotiazid:

Farelerde yapılan akut toksisite araştırmalarında, LD50 (oral uygulamadan sonra) 10.000 mg/kg vücut ağırlığı üzerinde ve intravenöz uygulamadan sonra 884 mg/kg vücut ağırlığı üzerinde bulunmuştur.

Sıçanlarda, akut LD50 oral uygulamadan sonra 10.000 mg/kg vücut ağırlığı üzerinde bulunurken, intraperitoneal uygulamadan sonra 3130 mg/kg vücut ağırlığı olarak saptanmıştır. Tavşanlarda, oral uygulamadan sonra akut LD50 461 mg/kg vücut ağırlığı ve köpeklerde yaklaşık 1000 mg/kg vücut ağırlığı olarak saptanmıştır. Köpekler oral uygulamadan sonra herhangi bir toksisite belirtisi göstermeksizin 2000 mg/kg veya daha fazlasını tolere etmiştir.

Ramipril + Hidroklorotiazid:

Sıçan ve farelerde oral LD50 10.000 mg/kg vücut ağırlığının üzerindedir, yani ramipril ve hidroklorotiazid kombinasyonu (1:5) akut toksisiteden tümüyle uzaktır. Bu, her iki bileşenle ayrı ayrı yapılan akut toksisite testlerinin sonuçlarıyla tutarlılık göstermektedir.

Kronik toksisite Ramipril:

Kronik uygulamayı içeren araştırmalar sıçan, köpek ve maymunlarda gerçekleştirilmiştir. Sıçanlarda, 40 mg/kg vücut ağırlığı oranındaki günlük dozlar plazma elektrolitlerinde sapmalara ve anemiye yol açmıştır. 3.2 mg/kg vücut ağırlığı veya üzerindeki günlük dozlarda, böbrek morfolojisinde bazı değişiklik bulguları (distal tübüler atrofi) saptanmıştır. Ancak, bu etkiler farmakodinamik açıdan açıklanabilir ve madde sınıfına özgüdür. Sıçanlar toksik etkiler görülmeksizin günlük 2 mg/kg vücut ağırlığı dozlarını tolere etmiştir. Tübüler atrofi sıçanlarda görülmüş, ancak köpek ve maymunlarda görülmemiştir.

Ramiprilin farmakodinamik aktivitesinin bir ifadesi olarak (azalan anjiotensin II oluşumuna tepki olarak artan renin üretiminin bir belirtisi), köpek ve maymunlarda - özellikle 250 mg/kg vücut ağırlığı veya üzerindeki günlük dozlarda - jukstaglomerüler cisimciğin belirgin büyümesi saptanmıştır. Köpek ve maymunlarda aynı zamanda plazma elektrolit sapmaları ve kan tablosunda değişiklik belirtileri de saptanmıştır. Köpek ve maymunlar zararlı etkiler görülmeksizin sırasıyla günde 2.5 mg/kg vücut ağırlığı ve 8 mg/kg vücut ağırlığı dozlarını tolere etmiştir.

Hidroklorotiazid:

Sıçanlarda günde 500, 1000 ve 2000 mg/kg vücut ağırlığı dozlarıyla (toplam üç hafta süreyle haftada beş gün) yapılan subkronik (subakut) oral toksisite araştırmaları herhangi bir toksik ilaç etkisi belirtisi ortaya koymamıştır; meydana gelen ölümler pnömoniye bağlanmıştır. Sekiz hafta süreyle günde 250, 500 ve 1000 mg/kg vücut ağırlığı dozları verilen köpeklerde yapılan araştırmalarda, elektrolitlerde bir dengesizliğin dışında ciddi herhangi bir ilaç etkisi gözlenmemiştir.

Yirmi altı hafta süreyle haftada beş gün günde 2000 mg/kg vücut ağırlığına varan oral dozlar verilen sıçanlarda yapılan kronik toksisite araştırmaları herhangi bir toksik ilaç etkisi belirtisi ortaya çıkarmamış ve ölüm sonrası tetkiklerde ilaca bağlanabilen hiçbir değişiklik saptanmamıştır.

Köpeklere 26 hafta süreyle günde 125, 250 ve 500 mg/kg vücut ağırlığı dozları verilmiştir (ancak, 500 mg grubunda ilaç 7. haftadan sonra 11 hafta süreyle kesilmiştir). Plazma potasyumunda hafif bir azalma görülmüştür. Ayrıca, makroskopik incelemeler sırasında, 12 köpeğin ikisinin mesanesinde küçük miktarlarda sarı kristalimsi çökeltiler bulunmuştur. Histomorfolojik tetkikler ilaca bağlanabilecek herhangi bir bozukluk ortaya çıkarmamıştır.

Ramipril + Hidroklorotiazid:

Sıçan ve maymunlarda yapılan araştırmalar, elektrolit dengesindeki bozuklukların dışında göze çarpan herhangi bir bulgu ortaya koymamıştır.

Üreme toksikolojisi Ramipril:

Sıçan, tavşan ve maymunlarda yapılan üreme toksikolojisi araştırmaları herhangi bir

teratojenik özellik göstermemiştir.

Ne erkek ne de dişi sıçanlarda fertilite etkilenmemiştir.

Dişi sıçanlara fetüs dönemi ve laktasyon sırasında ramipril uygulanması, 50 mg/kg vücut ağırlığı veya daha yüksek dozlarda yavrularda geri dönüşsüz böbrek hasarına (renal pelvisin dilatasyonu) neden olmuştur.

Kadınlara gebeliğin ikinci ve üçüncü üç ayında ACE inhibitörleri uygulandığında, fetüs ve yeni doğan çocuk üzerinde, bazen oligohidramnios (muhtemelen fetüsün bozulmuş böbrek fonksiyonunun bir ifadesi olarak) ile bağlantılı olan kafatası ve yüz deformiteleri, akciğer hipoplazileri, fetal ekstremite kontraktürleri, hipotansiyon, anüri, geri dönüşlü ve geri dönüşsüz böbrek yetersizliği ve de ölüm gibi zararlı etkiler bildirilmiştir. İnsanlarda prematürite, intrauterin büyüme retardasyonu ve Botallo kanalı persistansı da bildirilmiştir, ancak bu fenomenlerin ACE inhibitörlerine maruz kalmanın bir sonucu olup olmadığı kesin değildir.

Hidroklorotiazid:

Hayvan araştırmalarında, hidroklorotiazid plasentayı geçmektedir. Fare, sıçan ve tavşanlarda yapılan araştırmalar teratojenik etkiye ilişkin herhangi bir belirti ortaya koymamıştır. İnsanlarda, ilacın 7.500’ün üzerinde gebe kadında kullanımına ilişkin deneyim mevcuttur. Bu kadınlardan 107’si gebeliğin ilk üç ayı içinde hidroklorotiazid kullanmıştır. Gebeliğin ikinci yarısında hidroklorotiazid uygulanmasını takiben neonatal trombositopeni gelişebileceğinden kuşkulanılmaktadır.

Gebe kadınlarda elektrolit dengesindeki bozuklukların fetüsü etkileyebilmesi olasıdır. Ramipril + Hidroklorotiazid:

Embriyotoksisite araştırmalarında, bu kombinasyon organogenezin duyarlı fazı sırasında uygulanmıştır: sıçanlara günlük 1, 10, 150, 600 veya 2400 mg/kg vücut ağırlığı dozlarında ve tavşanlara günlük 0.96, 2.40 veya 6.00 mg/kg vücut ağırlığı dozlarında. Hidroklorotiazid, sıçanlarda günlük 125, 500 veya 2000 mg/kg vücut ağırlığı dozlarında ve tavşanlarda günlük 2 mg/kg vücut ağırlığı dozunda benzer biçimde araştırılmıştır; bu dozlar, yüksek kombinasyon dozlarında içeren hidroklorotiazidin oranlarına karşılık gelmiştir. Sıçanlarda yapılan araştırmalar, dişilerin 1 mg/kg ve 10 mg/kg vücut ağırlığı doz düzeylerinde uygulanan kombinasyonu komplikasyonsuz tolere ettiğini göstermiştir. 150 mg/kg vücut ağırlığı ve üzerindeki dozlar dişi sıçanlar üzerinde toksik etkiler göstermiş ve gıda alımı ile ağırlık gelişiminin azalmasına yol açmıştır. Klinik toksisite semptomları ve ölümler 2400 mg/kg vücut ağırlığı doz düzeylerinde görülmüştür.

150 mg/kg vücut ağırlığı ve üzerindeki doz düzeylerinde, idrar atılımı artmış ve 2400 mg/kg vücut ağırlığı dozundan sonra böbrek ağırlıkları hafif artış göstermiştir. Bu etkiler hidroklorotiazidin farmakodinamik etkisine bağlanabilir.

1 mg/kg vücut ağırlığı dozu embriyo gelişimini etkilememektedir. 10 mg/kg vücut ağırlığı ve üzerindeki dozlar fetüs gelişiminde hafif bir retardasyona yol açmıştır; bu, iskeletin kemikleşmesinde gecikme ile ve 150 mg/kg vücut ağırlığı ve üzerindeki doz düzeylerinde azalan vücut ağırlığı ve azalan vücut boyu ile kendini göstermiştir. Plasenta ağırlığı da azalmıştır.

Fetüslerde yapılan morfolojik incelemeler, 150 mg/kg vücut ağırlığı doz düzeylerinde renal pelvis ve üreter dilatasyonunun yanı sıra kıvrımlı ve kalınlaşmış kaburgaların ve 600 mg/kg vücut ağırlığı ve üzerindeki doz düzeylerinde eğilip kısalmış skapula (kürek kemiği) ve ekstremite kemiklerinin daha fazla ortaya çıktığını göstermiştir.

Tek başına hidroklorotiazid ile yapılan araştırmalar, fetüs büyümesinin retardasyonunun diüretiğe bağlanabileceğini doğrulamıştır. Diğer bulgular kombinasyondaki iki bileşenin ortak bir etkisine işaret etmektedir.

Kombinasyonun tavşanlarda 0.96 mg/kg vücut ağırlığı doz düzeylerinde uygulanması gıda alımında hafif bir azalmaya ve vücut ağırlığında durmaya yol açmıştır. Bununla birlikte, hayvanların yavrularının intrauterin gelişimi üzerinde herhangi bir advers etkisi gözlenmemiştir.

2.40 mg/kg ve 6.00 mg/kg vücut ağırlığı doz düzeylerinde uygulamayı takiben, dişiler gıda ve su alımını azaltmış ve vücut ağırlıkları düşmüştür; bunun yanı sıra, bu doz düzeylerinde ölümler ve spontane düşükler meydana gelmiş ve yaşayan fetüsler doğumda hafif büyüme gecikmesi göstermiştir. Kombinasyonun uygulanmasına bağlanabilecek herhangi bir dış anomali ya da fetüslerin iç organları ile iskeletini etkileyen anomali belirtileri saptanmamıştır. Günlük 2 mg/kg vücut ağırlığı dozlarında uygulanan hidroklorotiazid dişiler ve fetüsleri tarafından tolere edilmiştir.

Sıçan ve tavşanlarda yapılan bu iki araştırma, kombinasyonun tek tek bileşenlerden biraz daha toksik olduğunu göstermiş, ancak her iki araştırma da kombinasyon ya da hidroklorotiazidin teratojenik etkisine ilişkin herhangi bir bulgu ortaya koymamıştır.

Sıçanlarda kombinasyonun peri- ve postnatal toksisitesini belirlemek üzere araştırmalar yapılmıştır; gebeliğin son üçüncü dönemi sırasında ve 3 haftalık laktasyon sırasında günlük 10 ve 60 mg/kg vücut ağırlığı dozları oral yoldan verilmiştir. 10 mg/kg vücut ağırlığı dozunda, ilacın dişi sıçanların genel durumu, gebeliğin seyri veya doğum üzerinde herhangi bir advers etkisi gözlenmemiş ve hayvanların yavrularının intrauterin ve postnatal gelişimi üzerinde herhangi bir bozukluğa yol açmamıştır.

60 mg/kg vücut ağırlığı dozunun uygulanmasından sonra, dişilerin gıda alımında hafif bir azalma gözlenmiş ve yavruların doğumda ve sonraki ilk hafta içindeki vücut ağırlıkları hafif bir azalma göstermiştir. Sonraki dönemde, yavruların postnatal gelişimi göze çarpan herhangi bir bulgu vermemiştir. Renal pelvis dilatasyonu insidansı (yüksek ramipril dozlarından sonra saptandığı gibi) artmamıştır.

Tek tek bileşenlerde elde edilen sonuçlara dayanarak herhangi bir toksik etki beklenmediğinden, kombinasyon ile fertilite ve üreme yeterliğinde olası bozulmaya ilişkin araştırma yapılmamıştır.

Immünotoksikoloji Ramipril:

Toksikoloji araştırmaları ramiprilin herhangi bir immünotoksik etkisi olduğuna ilişkin hiçbir gösterge ortaya koymamıştır.

Mutajenite Ramipril:

Bir dizi test sisteminin kullanıldığı kapsamlı mutajeniklik testleri ramiprilin mutajenik veya genotoksik özellikleri olduğuna ilişkin hiçbir gösterge ortaya koymamıştır.

Hidroklorotiazid:

Hidroklorotiazidin in vitro genotoksisitesine ilişkin sınırlı bulgu vardır. in vitro verilerden, bu maddenin mutajenik olmadığı çıkarımı yapılabilir.

Ramipril + Hidroklorotiazid:

Tek tek bileşenlerle yapılan testlerin sonuçları bu türden riske ilişkin herhangi bir kanıt ortaya koymadığından, kombinasyon ile mutajeniklik araştırmaları yapılmamıştır.

Karsinojenite Ramipril:

Sıçan ve farelerde yapılan uzun süreli araştırmalar herhangi bir tümör oluşturucu etki bulgusu ortaya koymamıştır.

Sıçanlarda oksifilik hücreli renal tübüller ve oksifilik selüler hiperplazisi olan tübüller, fonksiyonel değişimlere ve morfolojik değişikliklere yanıt olarak kabul edilmekte ve neoplastik ya da pre-neoplastik bir yanıt olarak nitelendirilmemektedir.

Hidroklorotiazid:

Farelerde hidroklorotiazid ile yapılan bir karsinojeniklik araştırması, yüksek dozlarda erkek hayvanlarda karsinojenik aktiviteye ilişkin net olmayan bulgular (hepatoselüler neoplazi insidansında bir artış şeklinde) ortaya koymuştur. Dişi farelerde herhangi bir karsinojeniklik bulgusu saptanmamıştır. Ayrıca erkek ve dişi sıçanlarda hidroklorotiazid ile yapılan bir araştırma da karsinojenik potansiyele ilişkin herhangi bir bulgu ortaya koymamıştır. Bu bulgular özetlenecek olursa, hidroklorotiazidin herhangi bir neoplastik potansiyeli bulunmadığı varsayılabilir.

Ramipril + Hidroklorotiazid:

Tek tek bileşenlerle yapılan testlerin sonuçları bu türden riske ilişkin herhangi bir kanıt ortaya koymadığından, kombinasyon ile karsinojeniklik araştırmaları yapılmamıştır.