Uyarılar

FRAGMİN® intramüsküler olarak uygulanmamalıdır.

Diğer antikoagulanlarda olduğu gibi, kanama, FRAGMIN tedavisi sırasında da herhangi bir bölgede görülebilir. Hematokrit değerinde veya kan basıncında beklenmedik bir düşme, kanama bölgesi için bir araştırma yapılmasına yönlendirmelidir.

Çocuklarda tedavi ile ilgili klinik deneyim sınırlıdır.

Yirmi dört saatlik FRAGMİN® dozu 5000 IU’den yüksekse, hematom riski nedeniyle, diğer ilaçların intramüsküler enjeksiyon yoluyla uygulanmasından kaçınılmalıdır.

Epidural veya spinal anestezi

). Hekim, tromboprofılaksi için antikoagülan alan hastalarda, epidural/spinal anesteziden önce yarar/risk oranını iyi değerlendirmelidir.

Hekimin, klinik karar doğrultusunda, peridural veya spinal anestezi uygulanan hastaya antikoagülasyon uygulamaya karar vermesi halinde, sırt ağnsı, duyusal veya motor bozukluklar (alt ekstremitelerde uyuşukluk veya güçsüzlük) ve bağırsak veya mesane disfonksiyonu gibi nörolojik bozukluğa ilişkin belirti ve semptomlan saptamak üzere son derece dikkatli olunmalı ve sıklıkla takip yapılmalıdır. Hemşireler, bu belirti ve semptomlan saptamak üzere eğitilmelidir. Hastalara, bunlardan herhangi birini kendilerinde fark etmeleri halinde, durumu derhal bir hemşire veya klinisyene bildirmeleri yönünde talimat verilmelidir.

Epidural veya spinal hematom belirti veya semptomlanndan şüphelenilmesi durumunda, acil tanı ve tedavi omurilik dekompresyonunu içerebilir.

Epidural veya spinal kataterin yerleştirilmesi veya çıkanlması; tromboz profilaksisi için dalteparin uygulamasından 10-12 saat sonrasına ertelenmelidir. Dalteparinin yüksek terapötik dozlannı (12 saatte bir 100 IU/kg - 120 IU/kg veya günde 200 IU/kg) alanlarda, aralık en az 24 saat olmalıdır. Sırt ağnsı, duyusal veya motor eksiklik (alt uzuvlarda hissizlik ve zayıflık) ve bağırsak veya mesane disfonksiyonu gibi nörolojik bozukluğun belirti ve semptomlarını saptamak için, ileri derecede hassasiyet gösterilmeli ve sık izlem yapılmalıdır.

Kanama riski

FRAGMİN® diğer antikoagulanlarda olduğu gibi, şiddetli ve kontrol edilemeyen hipertansiyon, bakteriyel endokardit, konjenital veya edinilmiş kanama rahatsızlığı gibi kanama açısından risk altında olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır.

Ameliyat veya travma, kanama diyatezi, hemorajik felç, ciddi böbrek veya karaciğer yetersizliği trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluğu bulunan, kontrol altına alınmamış hipertansiyonu, hipertansif veya diyabetik retinopatisi olan, aynı zamanda antikoagülan/ antitrombosit ajan kullanan hastalarda FRAGMİN® kullanımında dikkatli olunması önerilir. Akut derin ven trombozu, pulmoner emboli veya kararsız koroner arter hastalığı gibi durumlarda, yeni cerrahi operasyon geçiren hastalarda yüksek doz FRAGMİN® tedavisi uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

Eş zamanlı tromboembolik olay gelişen, beyninde primer veya metastatik tümör olan hastalarda antitrombotik tedavinin etkililik veya güvenliliğine dair veriler sınırlıdır. Bu kategorideki hastalarda; antikoagülan kullanımı ile ölümcül intrakraniyal kanama riski bulunmaktadır. Bu nedenle FRAGMİN® ile tedavi düşünülüyorsa; beyinde tümör durumu ve diğer bireysel riskler düzenh olarak yakından takip edilmehdir.

Trombositopeni

FRAGMİN® heparine bağlı trombositopeni öyküsü olan hastalara çok dikkatli uygulanmalıdır. Trombositopeni, hangi şiddette olursa olsun, yakından izlenmelidir. Heparin nedenli trombositopeni, FRAGMİN® uygulaması sırasında da görülebilir. Bu komplikasyonun görülme sıklığı henüz bilinmemektedir. Trombozlu trombositopeninin klinik pratik vakalannda; ampütasyon ve ölüm gözlenmiştir. Kanser dışı endikasyonlann desteklendiği FRAGMİN® klinik çalışmalannda, %1’den az sayıda hastada 50,000/mm3’ten az trombosit sayımı gözlenmiştir.

FRAGMİN® uygulaması ile 6 aya kadar tedavi edilen kanser ve akut semptomatik venöz tromboemboli hastalanmn klinik çalışmasında, hastaların % 13.6’sında 100,000/mm3’ten az trombosit sayımı gözlenmiştir. Bu hastalar aynca 50,000/mm3’ten az trombosit sayımı olan % 6.5’luk bir grubu içermektedir. Aynı klinik çalışmada, FRAGMİN® tedavisindeki hastalann %10.9’unda ve oral antikoagülan kolundaki hastaların %8. l’inde yan etki olarak trambositopeni raporlanmıştır. Trombosit sayımı 100,000/mm3’ün altına düşen hastalarda; FRAGMİN® dozu düşürülmüş veya ayarlanmıştır.

Dalteparin profılaksisine rağmen bir tromboembolik olay görülürse, FRAGMİN® tedavisi sonlandınlmalı ve uygun tedaviye başlanmalıdır.

FRAGMİN®, aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve trombin zamanında sadece orta derecede bir uzamaya neden olur. Buna bağlı olarak; aPTT uzamasına bağlı doz artırımları doz aşımı ve kanamaya neden olabilir. Bu nedenle, aPTT uzaması sadece doz aşımının bir testi olarak kullanılmalıdır.

Kararsız koroner arter hastalığı

Kararsız koroner arter hastalığı (ömeğin kararsız angina ve ST yükselmesi olmayan miyokart infarktüsü) olan hastalarda miyokart infarktüsü ortaya çıktığında, trombolitik tedavi gerekli görülebilir. Bu durum, FRAGMİN® ile yapılan tedavinin kesilmesini gerektirmez, ancak kanama riskini arttırabilir. Kararsız koroner arter hastalığının uzun süreh tedavisinde (ömeğin revaskülarizasyon öncesinde), azalmış böbrek fonksiyonu söz konusuysa (serum-kreatinin >1,7 mg/dl [S-kreatinin >150 pmol/1]), dozun azaltılması düşünülmelidir.

Pulmoner emboli ile birlikte genel dolaşım bozukluğu, hipotansiyon ve şok tablosu bulunan hastalarda FRAGMİN® tedavisi ile ilgili klinik deneyim yoktur.

Prostetik kalp kapaklan olan hastalarda, kapak trombozunu önlemede, FRAGMİN® kullanımının güvenililiği ve etkinliğini değerlendirmek için yeterli çalışma mevcut değildir. FRAGMİN® in profılaktik dozlan, prostetik kalp kapakları olan hastalarda kapak trombozunu önlemek için yeterli değildir. FRAGMİN® kullanımı, bu amaç için önerilmemektedir.

Özellikle kontrendike olduğu belirtilmedikçe, kararsız koroner damar hastalığı (ömeğin kararsız angina ve ST yükselmesi olmayan miyokart infarktüsü) olan hastalara düşük doz asetilsalisilik asit oral yoldan verilmelidir.

Anti-faktör Xa seviyelerinin takibi

Antikoagülan etkinin takibi genellikle gerekli değildir, ancak özel popülasyonlarda (öm. çocuklarda, böbrek yetmezliği bulunan hastalarda, çok zayıflarda veya morbid obezlerde, hamile kadınlarda, kanama riski olanlarda veya tromboz tekrarlama riski bulunan hastalarda) düşünülmelidir. Anti-faktör Xa seviyelerinin ölçümü için kromojenik substrat kullanılan laboratuvar testleri tercih edilir. aPTT veya trombin zamanı kullanılmamalıdır, zira bu testler dalteparin aktivitesine göreceli olarak duyarsızdır. aPTT’yi uzatmak için FRAGMİN® dozunu artırmak kanama ve doz aşımı ile sonuçlanabilir. Bu nedenle, aPTT’yi uzatmak sadece doz aşımı testi olarak kullanılmalıdır, (bkz. Bölüm 4.9 Doz aşımı)

FRAGMİN® ile kronik hemodiyalize giren hastalarda, genellikle daha az oranda doz ayarlanmasına ve buna bağlı olarak anti-faktör Xa düzeylerinin daha az kontrol edilmesine gerek duyulmaktadır. Akut hemodiyalize giren hastalar ise, daha dar bir terapötik doz aralığına sahip olduklanndan, anti-faktör Xa seviyeleri daha dikkatli izlenmelidir.

Karaciğer fonksiyonunda şiddetli bozulma olan hastalar için dozajda azaltma gerekebilir ve hastalar buna uygun olarak izlenmelidir.

Trombolitik tedavinin uygun olabileceği hastalarda transmural miyokart infarktüsü oluşursa, bu durum FRAGMİN® ile tedavinin sonlandırılmasmı gerektirmez ancak kanama riskini arttırabilir.

Her düşük molekül ağırlıklı (kütle) heparinin farklı özellikleri olduğundan, başka bir düşük molekül ağırlıklı heparin ile tedaviye geçişten kaçınılmalıdır. Farklı dozlara gereksinim olabileceğinden, her spesifik ürün ile ilgili kullanım talimatlan izlenmelidir.

Diğer antikoagülanlarla değiştirilebilme

FRAGMİN®; fraksiyone olmayan heparin, diğer düşük molekül ağırlıklı heparinler veya sentetik polisakkaritler ile (üniteleri denk gelecek şekilde) değişimli olarak kullanılamaz. Bütün bu ilaçlann ham maddeleri, üretim süreçleri, fizikokimyasal, biyolojik ve klinik özellikleri farklıdır; bu sebeple biyokimyasal özellikleri, dozajlan, ve muhtemelen klinik etkililikleri ve güvenlilikleri farklı olmaktadır. Bu ilaçların hepsi kendine hasür ve ayn ayn kullanım talimatlan vardır.

Heparin özellikle diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, önceden var olan metabolik asidoz ve plazma potasyumunda artış olan veya potasyum tutucu ilaçlar alan hastalarda, aldosteronun adrenal sekresyonunu baskılayarak hiperkalemiye yol açabilir. Hiperkalemi riskinin tedavi boyunca arttığı, fakat genelde tersine çevrilebilir olduğu görülmektedir. Plazma potasyumu, heparin tedavisine başlamadan önce risk altındaki hastalarda ölçülmeli ve daha sonra özellikle tedavi yaklaşık 7 günden fazla uzatıldıysa, düzenh olarak izlenmelidir.

Osteoporoz

Heparin ile uzun süre tedavi, osteoporoz riski ile ilişkilendirilmiştir. Dalteparin ile gözlenmemiş olsa da osteoporoz riski göz önünde bulundurulmalıdır.

Pediyatrik Hastalar

Dalteparinin pediyatrik hastalarda kullanımına ilişkin sınırlı güvenlilik ve etkinlik verisi bulunmaktadır. Bu hastalarda dalteparin kullandığında, anti-faktör Xa seviyeleri izlenmelidir.

9

Geriyatrik Hastalar

Yaşlı hastalar (özellikle seksen yaş ve üzeri hastalar) terapötik doz aralıklarında kanama komplikasyonlan için artmış risk altında olabilirler. Dikkatli klinik izleme önerilmektedir.

Laboratuvar testleri

Periyodik olarak, trombosit sayımını da içeren tam kan sayımı ve dışkıda gizli kan testlerinin yapılması, FRAGMİN® tedavisi süresince önerilmektedir. Pıhtılaşma zamanı (ömeğin; aPTT ) testleri ile özel bir izleme gerekli değildir.

FRAGMİN® ile tedavi sırasında, periyodik rutin tam kan sayımı önerilmektedir. Önerilen profılaksi dozlarında kullanıldığında, protrombin zamanı (PTZ) ve etkin parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) gibi rutin koagülasyon testleri FRAGMİN® aktivitesinin görece hassas olmayan ölçüleridir ve bu nedenle FRAGMİN®’in antikoagülan etkilerini izlemek için uygun değildir. Ciddi böbrek yetersizliği hastalannda veya FRAGMİN® tedavisi sırasında anormal koagülasyon parametreleri veya kanama oluşursa, FRAGMİN®’in antikoagülan etkisini izlemek için anti-faktör Xa kullanılabilir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

FRAGMİN®'in araç ve makine kullanma yeteneği üzerine etkileri sistematik olarak değerlendirilmemiştir. FRAGMİN®'in taşıt araçları ve makine kullanmaya bir etkisi olması beklenmez.