Uyarılar

Dolaşım bozuklukları ile ilgili advers etkilerin ortaya çıkma riski özellikle 35 yaş üzeri ve sigara içen kadınlarda yüksektir.

Bu bölüm içine dahil edilebilecek, kombine enjektabl kontraseptiflerin risk faktörlerinin araştırıldığı epidemiyolojik çalışmalar bulunmamaktadır. Kombine enjektabl kontraseptifleriçin dikkat edilmesi gereken uyarılar ve önlemler, KOK’ların kullanımı sonucu elde edilmişdeneyime dayanmaktadır.

Özel kullanım uyarıları

Aşağıda belirtilen durumlardan / risk faktörlerinden herhangi birinin bulunması durumunda bireysel olarak KOK’ların kullanımına ait yararlar olası risklere karşı tartılmalı ve tedaviyebaşlamadan önce kullanıcı ile birlikte tartışılmalıdır. Risk faktörlerinin veya bu durumlardanherhangi birinin ilk kez ortaya çıkması ya da olayların şiddetlenmesi, artması halinde hemendoktora başvurulmalıdır. Tedavinin sürdürülmesi veya bırakılması kararını doktor vermelidir.

Dolaşım bozuklukları

Epidemiyolojik çalışmalar KOK kullanımı ile miyokard infarktüsü, derin ven trombozu, pulmoner emboli ve serebrovasküler olaylar gibi arteriyel ve venöz, trombotik vetromboembolik hastalık riskindeki artış arasında bir ilişki olduğunu ileri sürmüştür. Ancak budurumlara nadiren rastlanır.

Venöz tromboembolizm (VTE) riski kullanımın ilk yılında en yüksektir. Bu yüksek risk bir KOK’a başlarken ya da aynı veya farklı bir KOK’a tekrar başlarken (4 hafta ya da daha uzunbir süre hap kullanmadıktan sonra) mevcuttur. 3 kollu prospektif, geniş bir kohortçalışmasından elde edilen veriler söz konusu riskteki artışın özellikle ilk 3 ay boyunca mevcutolduğunu göstermektedir.

Düşük östrojen dozlu (<50 mikrogram etinilestradiol) KOK kullananlarda VTE açısından toplam risk KOK kullanmayıp gebe olmayan kadınlardaki riskten iki ila üç kat daha yüksektirve gebelik ile doğumla ilişkilendirilen riskten daha düşük kalmaktadır.

VTE yaşamı tehdit eder nitelikte olabilir ya da ölümcül seyredebilir (olguların %1-2’sinde).

Derin ven trombozu ve/veya pulmoner embolizm şeklinde ortaya çıkan VTE tüm KOK’ların kullanımı sırasında ortaya çıkabilir.

KOK kullanıcılarında trombozun son derece nadir olarak, hepatik, mezenterik, renal, serebral veya retinal ven ve arterler gibi diğer damarlarda da görülebildiği bildirilmiştir. Bu olaylarınortaya çıkışının KOK kullanımıyla ilişkili olup olmadığı konusunda bir görüş birliği mevcutdeğildir.

Derin ven trombozu (DVT) semptomları arasında bacakta tek taraflı ya da bacaktaki bir ven boyunca şişme; bacakta yalnızca ayakta dururken ya da yürürken hissedilebilen ağrı ya dahassasiyet, etkilenen bacakta sıcaklık artışı; bacakta ciltte kırmızılık ya da renk değişikliğisayılabilir.

Pulmoner embolizm (PE) semptomları aşağıdakileri kapsayabilir: Aniden ortaya çıkan, açıklanamayan nefes darlığı ya da hızlı soluma; kanın söz konusu olabileceği ani öksürük;derin solumayla artabilen keskin göğüs ağrısı; anksiyete hissi; şiddetli dengesizlik ya da başdönmesi; hızlı veya düzensiz kalp atışı. Bu semptomlardan bazıları (ör, “nefes darlığı”,“öksürük”) özgül değildir ve daha yaygın ya da daha az şiddetli olaylar (ör, solunum yoluenfeksiyonları) şeklinde yanlış yorumlanabilir.

Arteryel tromboembolik bir olay serebrovasküler olay, vasküler oklüzyon ya da miyokard infarktüsünü (MI) içerebilir. Serebrovasküler bir olaya ilişkin semptomlar şunlardır: Yüzde,bacak veya kolda, özellikle vücudun bir tarafında ani hissizlik ya da güçsüzlük; anikonfüzyon, konuşma ya da kavramada güçlük; bir ya da her iki gözde ani görme güçlüğü; aniyürüme güçlüğü, baş dönmesi, denge ya da koordinasyon kaybı; bilinen nedeni olmayan ani,şiddetli veya uzun süren baş ağrısı; bilinç kaybı ya da nöbetin eşlik ettiği ya da tek başınabayılma. Vasküler oklüzyona ilişkin diğer belirtiler; bir ekstremitedeki ani ağrı, şişme ya damavi tonda hafif renk değişikliği; akut batın olabilir.

MI semptomları şunları kapsayabilir: Göğüs, kol ya da göğüs kemiği altında ağrı, rahatsızlık, basınç, ağırlık, sıkışma ya da dolgunluk hissi; sırt, çene, boğaz, kol ve mideye yayılanrahatsızlık; dolgunluk, hazımsızlık ya da boğulma hissi; terleme, bulantı, kusma ya da başdönmesi; aşırı güçsüzlük, anksiyete ya da nefes darlığı; hızlı veya düzensiz kalp atışı.

Arteriyel tromboembolizm yaşamı tehdit eder nitelikte olabilir ya da ölümcül seyredebilir. Risk faktörleri kombinasyonuna sahip olan veya tekil risk faktörünü daha yüksek şiddettesergileyen kadınlarda artan sinerjistik tromboz riski potansiyeli dikkate alınmalıdır. Bu artanrisk basit bir kümülatif faktör riskinden daha yüksek olabilir. Negatif bir risk faydadeğerlendirmesi halinde KIK (Kombine injektabl kontraseptif) reçete edilmemelidir. (bkz.Bölüm “Kontrendikasyonlar”)

Venöz veya arteriyel trombotik/tromboembolik durumlar ya da serebrovasküler olay riski aşağıdaki faktörlerle artar:

- Yaş

- Obezite (vücut kitle indeksinin 30 kg/m² üzerinde olması)

- Aile öyküsü varlığı (bir kardeşte ya da anne-babada daha erken yaşlarda venöz veya arteriyel tromboemboli). Eğer kalıtsal bir predispozisyondan şüphelenilirse, kombinehormonal kontraseptif kullanımına karar verilmeden önce bir uzmana danışılmalıdır.

- Uzun süreli immobilizasyon, büyük cerrahi girişim, bacaklara uygulanan herhangi bircerrahi girişim veya majör travma. Bu durumlarda kombine enjektabl kontraseptifkullanımının (elektif cerrahi girişim durumunda son enjeksiyon 8 hafta önceden olmak üzere)kesilmesi ve tamamen remobilize olunmasını takiben 2 haftadan önce yeniden başlanmamasıönerilir.

- Sigara (içilen sigara sayısı arttıkça ve ilerleyen yaşla, özellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda risk daha fazla artar)

- Dislipoproteinemi

- Hipertansiyon

- Migren

- Kalp kapak hastalığı

- Atriyal fibrilasyon

KOK kullananlarda variköz venlerin ve yüzeysel tromboflebitin VTE üzerindeki olası rolü konusunda görüş birliği yoktur.

Lohusalık süresince söz konusu olacak artmış tromboemboli riski göz önüne alınmalıdır (Gebelik ve laktasyon ile ilgili bilgi için bkz. 4.6 Gebelik ve laktasyon).

Dolaşım sistemindeki advers olaylar ile ilişkilendirilebilecek diğer durumlar arasında diabetes mellitus, sistemik lupus eritematozus, hemolitik üremik sendrom, kronik inflamatuvarbağırsak hastalığı (Crohn hastalığı veya ülseratif kolit) vardır. Orak hücreli anemisi olanhastalarda kombine enjektabl kontraseptiflerin kullanımı hakkında veri yoktur, ancakhomozigot orak hücreli anemisi olan hastalar artmış tromboz riski taşıyabilirler.

Kombine enjektabl kontraseptif kullanımı sırasında migren sıklığı veya şiddetinde (serebrovasküler bir olayın öncüsü olabilecek) bir artış, kullanımı derhal kesmek için birneden olabilir.

Venöz veya arteriyel trombozun kalıtsal veya edinilmiş predispozisyonunun göstergesi olabilecek biyokimyasal faktörler arasında aktive protein C (APC) rezistansı,hiperhomosisteinemi, antitrombin-III yetersizliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği veantifosfolipid antikorları (antikardiyolipin antikorları, lupus antikoagülanı) vardır.

Risk/yarar karşılaştırmasını yaparken hekim herhangi bir durumun uygun tedavisinin tromboz riskini azaltabileceğini ve gebelik sırasındaki tromboz riskinin hormonal kontraseptifkullanımıyla bağlantılı riskten daha yüksek olduğunu göz önüne almalıdır.

Tümörler

Kombine enjektabl kontraseptiflerin olası neoplazi riskleri olduğunu destekleyen çok az kanıt bulunmaktadır. Bu konudaki referanslar da KOK’lardan elde edilen deneyimleredayanmaktadır.

Maligniteler yaşamı tehdit edebilir veya ölümcül bir sonuç sergileyebilir.

Servikal kanser:

Latin Amerika’daki kadınlarda yapılmış bir epidemiyolojik değerlendirmede

dihidroksiprogesteron asetofenid ve bir estradiol esteri içeren aylık bir enjektabl kontraseptif ile servikal kanser riski arasında bağlantı gözlenmemiştir. ABD’de enjektabl kontraseptifkullananlarda servikal skuamöz intraepitelyal lezyon gelişmesi riskinde artış saptanmamıştır.

Servikal kanser için en önemli risk faktörü süregelen human papilloma virus (HPV) enfeksiyonudur. Bazı epidemiyolojik çalışmalarda uzun süre KOK kullanımının servikalkanser riskinde artışa neden olabileceği bildirilmiştir ancak bu bulguların KOK kullanımınınhangi etkilerine bağlı olabileceği (servikal inceleme, hormonal olmayan kontraseptifkullanımı dahil olmak üzere seksüel davranış) halen tartışılmaktadır.

Meme ve over kanserleri:

MESIGYNA’da bulunan östrojen progestojenin meme ve over kanseri riski üzerine etkileri araştırılmamıştır.

54 epidemiyolojik çalışmanın meta analizi sonucu halen KOK kullanan kadınlarda tanı konan meme kanseri bağıl riskinde hafif bir artış saptanmıştır (RR=1,24). Bu artmış risk KOK’unkesilmesini takiben on yıl içinde azalarak kaybolmaktadır. Meme kanseri 40 yaşın altındakikadınlarda nadir olduğundan, halen oral kontraseptif kullanan ya da kullanmış olanlardakonulan meme kanseri tanılarındaki artış, tüm meme kanseri riski ile karşılaştırıldığındadüşüktür. Anılan çalışmalar nedensellik ilişkisi konusunda kanıtlar getirmemektedir.Gözlenen artmış risk paterni, KOK kullanıcılarında meme kanserinin daha erken tanınmasına,KOK’ların biyolojik etkilerine veya ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir. KOK kullanmışolanlarda tanı konan meme kanserleri hiç kullanmamış olanlara göre klinik olarak daha azilerlemiş olma eğilimi gösterir.

Karaciğer tümörleri:

KOK kullanıcılarında nadir olgularda iyi huylu, çok nadiren de malign karaciğer tümörleri gözlemlenmiştir. Sınırlı olguda bu tümörler yaşamı tehdit eden batın içi kanamalara yol açar.MESIGYNA kullanan kadınlarda şiddetli üst batın ağrısı, karaciğerde büyüme veya batın içikanama bulgularının ortaya çıkması durumunda ayırıcı tanıda bir karaciğer tümörü göz önünealınmalıdır.

Diğer durumlar

Kombine oral kontraseptif kullanan birçok kadında kan basıncında küçük artışlar bildirilmişse de, klinik açıdan önemli artışlar nadirdir. Ancak MESIGYNA kullanımı sırasında, klinikolarak anlamlı ve geçmeyen hipertansiyon gelişmesi durumunda hekimin kombinekontraseptifi kesmesi ve hipertansiyonu tedavi etmesi uygun olur. Eğer normotansif değerlerantihipertansif tedavi ile sağlanabiliyorsa ve uygun bulunursa MESIGYNA kullanımına tekrarbaşlanabilir.

Aşağıdaki koşulların hem gebelikte hem de KOK kullanımı ile meydana geldiği veya kötüleştiği bildirilmiştir ve bu durumlar kombine enjektabl kontraseptif kullanıcılarında dagörülebilir, ancak nedensel bir ilişki olduğuna dair yeterli kanıt yoktur: kolestaza bağlı sarılıkve/veya kaşıntı; safra taşı oluşumu; porfiri; sistemik lupus eritematozus; hemolitik üremiksendrom; Sydenham koresi; herpes gestationis; otoskleroza bağlı duyma kaybı.

Herediter anjiyoödemi olan kadınlarda, ekzojen östrojen anjiyoödem semptomlarını uyarabilir ya da arttırabilir.

Kombine enjektabl kontraseptiflerde bulunan steroid hormonlar karaciğerde metabolize edildikleri için teorik olarak karaciğer fonksiyonu daha önceden etkilenmiş olan kadınlardaadvers etkilere yol açabilirler. Karaciğer fonksiyonlarının akut veya kronik bozulmaları,karaciğer fonksiyon testlerinin normale dönmesine kadar MESIGYNA kullanımınınkesilmesini gerektirebilir. İlk kez gebelikte ya da daha önce seks steroidlerinin kullanımısırasında oluşmuş olan kolestatik sarılığın tekrarlaması MESIGYNA kullanımınınsonlandırılmasını gerektirir.

Kombine enjektabl kontraseptifler periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerinde etkili olabiliyorsa da, diyabetik bir hastada tedavi rejiminde değişiklikler yapma gerekliliğinigösteren bir kanıt yoktur. Ancak, kombine enjektabl kontraseptif kullanan diyabetik kadınlardikkatle gözlenmelidir.

Aşağıdaki durumlar KOK kullanımı ile ilişkilidir ve kombine enjektabl kontraseptif kullananlar için de geçerli olabilir: Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, özellikle kloazmagravidarum öyküsü olan kadınlarda kloazma. Kloazmaya eğilimi olan kadınlar hormonalkontraseptif kullandıkları sürece güneşe veya ultraviyole ışınlarına maruz kalmaktankaçınmalıdırlar.

Tüm yağlı çözeltilerle olduğu üzere, MESIGYNA doğrudan kas içine ve çok yavaş bir biçimde enjekte edilmelidir. Yağlı çözeltilere ilişkin pulmoner mikroembolizm; öksürük,dispne ve göğüs ağrısı gibi belirtilere ve semptomlara yol açabilir. Kırıklık, hiperhidroz, başdönmesi, parestezi ve senkop gibi vazovagal reaksiyonlarda dahil olmak üzere diğer belirti vesemptomlar da mevcut olabilir. Bu reaksiyonlar enjeksiyon sırasında ya da enjeksiyondanhemen sonra ortaya çıkabilir ve geri dönüşür niteliktedir. Tedavi genellikle destekleyicidir; ör.oksijen uygulaması.

Tıbbi muayene / konsültasyon:

MESIGYNA kullanımına başlanması ya da tekrarlanması öncesinde, kontrendikasyonlar ve uyarılar rehberliğinde tam bir tıbbi anamnez alınmalı, fiziksel muayene yapılmalı veperiyodik olarak tekrarlanmalıdır. Periyodik tıbbi değerlendirme, kontrendikasyonlar (ör.geçici iskemik atak) ya da risk faktörleri (ör. venöz ya da arteriyal tromboz aile öyküsü)kombine enjektabl kontraseptif (KEK) kullanımı sırasında ilk kez ortaya çıkabileceğindenönemlidir. Bu değerlendirmelerin sıklığı ve şekli kılavuzlara göre belirlenmeli ve bireyselolarak adapte edilmelidir ancak, genel olarak kan basıncı kontrolü, meme, karın ve pelvikorganları ve aynı zamanda servikal sitolojiyi içermelidir.

Enjektabl kontraseptiflerin HIV enfeksiyonu (AIDS) ve diğer cinsel yolla geçen hastalıklara karşı koruyucu olmadığı bilgisi kullanıcılara verilmelidir.

Azalmış etkinlik

)azalabilir.

Azalmış siklus kontrolü

Tüm hormonal kontraseptiflerde, özellikle kullanımın ilk aylarında düzensiz kanamalar (lekelenme veya kırılma kanaması) gelişebilir. Bu nedenle herhangi bir düzensiz kanamanındeğerlendirilmesi yaklaşık 3 siklusluk bir adaptasyon süresinden sonra anlamlıdır.

MESIGYNA için düşük bir düzensiz kanama (< %8) ve düşük bir amenore (< %3) sıklığı, ve düzensiz kanama nedeni ile düşük bir tedaviye devam etmeme oranı (< %5,1) gözlenmiştir.MESIGYNA’nın ilk enjeksiyonundan sonra azalmış bir siklus uzunluğu (11-15 gün)gözlenmiştir.

MESIGYNA’nın ilk enjeksiyondan 1-2 hafta sonra normal olarak bir vajinal kanama oluşmaktadır. Bu durum normaldir ve tedaviye düzenli devam edildiğinde bu kanamalar 30günlük aralıklarla meydana gelmektedir. Aylık enjeksiyon zamanı normal olarak kanamasızdöneme rastlayacaktır.

Eğer kanama düzensizliği devam eder veya kanamalar düzenliyken ortaya çıkarsa non-hormonal etkenler göz önüne alınmalı ve malignite veya gebeliğin ekarte edilmesi için kürtajın da dahil olabileceği uygun tanısal girişimlerde bulunulmalıdır.

Bazı kadınlarda enjeksiyonu takip eden 30 gün içinde çekilme kanaması oluşmayabilir, bu durumda uygun bir test kullanarak gebeliği ekarte etmek gerekir. Bununla birlikte, şayetMESIGYNA “4.2 Pozoloji ve uygulama şekli” bölümünde belirtildiği gibi enjekte edilmiş isekadının gebe olması çok düşük bir olasılıktır.

Doğurganlığın geri dönüşü

MESIGYNA’yı 2-3 yıl kullanan kadınlarda pituiter-ovaryan eksen üzerine uzun süreli inhibitör etki gözlenmemiştir. Ovülasyon, MESIGYNA’nın kesilmesinden sonra, kadınların% 19’unda tedavi sonrası ilk siklusta, % 67’sinde ise ikinci siklusta gerçekleşmiştir.

MESIGYNA, hint yağı içerdiğinden şiddetli alerjik reaksiyonlara neden olabilir.

MESIGYNA benzil benzoat içermektedir. Bu nedenle, yeni doğmuş bebeklerde sarılık riskini arttırabilir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanma becerileri üzerinde etkisi ile ilgili herhangi bir çalışma yapılmamıştır. KOK kullanımının araç ve makine kullanma becerileri üzerinde herhangi biretkisi gözlenmemiştir.