Uygulama şekli

Pozoloj i/uygu la ma sıklığı ve süresi:

İntravenöz bolus enjektabl şeklinde kullanımı
Erişkinler;

Trakeal entübasyon; NİMBEX’in erişkinler için önerilen entübasyon dozu 5-10 saniyede hızlı olarak 0.15mg/kg’dır. Bu doz, enjeksiyonu takiben 120 saniye içinde trakeal entübasyon için iyi veya mükemmel koşullar oluşturur. Yüksek dozlar nöromüsküler blokun oluşma süresini kısaltır. Aşağıdaki tablo NİMBEX’in sağlıklı erişkinlere opioid veya propofol anestezisi sırasında 0.1-0.4 mg/kg dozlarında uygulandığında ortalama farmakodinamik verilerini özetlemektedir.

Tla: Ulnar sinirin supramaksimal elektriksel uyarılmasını takiben adductor pollicis kasının dörtlü uyarı cevabının ilk elemanı gibi tek bir seğirme cevabı,

Enfluran veya izofluran anestezisi, NIMBEX’in başlangıç dozunun klinik etki süresini %15 kadar uzatabilir.

İdame;
Nöromüsküler blok, NlMBEX’in idame dozlan ile uzatılabilir. 0.03 mg/kg’lık doz opioid veya propofol anestezisi sırasında yaklaşık olarak
20
dakika İlave klinik olarak etkili nöromüsküler blok sağlar. Birbirini takip eden idame dozlar etkide ilerleyici bir uzama ile sonuçlanmaz.

Kendiliğinden düzelme;
Bir kez nöromüsküler bloktan kendiliğinden geriye dönme (düzelme-recovery) başlamışsa, düzelme hızı uygulanmış olan NlMBEX dozundan bağımsızdır. Opioid veya propofol anestezisi sırasında %25’ten %75’e ve %5’ten %95’e medyan düzelme süreleri sırasıyla yaklaşık olarak 13 dakika ve 30 dakikadır.

Etkinin geriye döndürülmesi;
NIMBEX uygulamasını takiben oluşan nöromüsküler blok antikolinesteraz ilaçların standart dozlarıyla geriye döndürülür. Etkiyi tersine çeviren ilaç uygulamasını takiben (ör. %13 Tl düzelmesi) %25’ten %75’e ve %25’ten tam klinik düzelme (T4:T1> 0.7) için geçen ortalama süre sırasıyla yaklaşık olarak 2 dakika ve 5 dakikadır.

Erişkinler ve 2-12 yaş arası çocuklar;

Nöromüsküler blokun devamlı olması NİMBEX’in infüzyon olarak uygulanması ile elde edilebilir. Erken spontan düzelme belirtisinden sonra %89-%99 Tl supresyonunu yeniden sağlamak için başlangıç infüzyon hızı 3 mikrogram/kg/dak. (0.18 mg/kg/saat) olarak önerilir. Nöromüsküler bloğun stabilizasyonu için geçen başlangıç periyodundan sonra
1-2
mikrogram/kg/dak.’lık (0.06-0.12 mg/kg/sa) hız bu gruptaki birçok hastada idame blok için yeterlidir. Isofluran veya enfluran anestezisi sırasında NİMBEX uygulandığında infüzyon hızının %40 kadar azaltılması gerekli olabilir. İnfüzyon hızı; infüzyon solüsyonundaki Sisatrakuryum konsantrasyonuna, istenilen nöromüsküler bloğun derecesine ve hastanın kilosuna bağlıdır. Aşağıdaki tablo dilüe edilmemiş NİMBEX’in dağılımım göstermektedir.

NİMBEX 2mg/mrnin infüzyon dağılım hızı

NtMBEX’in devamlı infüzyonu nöromüsküler blok etkisinin giderek artması veya azalması ile bağlantılı değildir. NİMBEX’in infüzyon olarak uygulanmasının durdurulmasını takiben nöromüsküler bloktan spontan düzelme hızı, tek bolus uygulamasını takiben meydana gelen hızla karşılaştırılabilir düzeydedir.
2
yaş altındaki çocuklar spesifik olarak çalışılmamakla birlikte bolus dozun farmakodinamik verilerine göre NİMBEX infüzyon hızları da benzer olabilir.

Uygulama şekli:

NIMBEX i.v. enjeksiyon yoluyla uygulanır.

Dilüe edilmiş NİMBEX, 0.1 ila 2.0mg/ml konsantrasyonları arasında, aşağıdaki infüzyon sıvılarında, polivinil klorür (PVC) veya polipropilen kaplar içinde, 5° C ve 25° C’de en az 12 saat fiziksel ve kimyasal olarak stabil kalır.

Sodyum klorür (%0.9 a/h) i.v. infiizyon Glukoz (%5 a/h) i.v. infüzyon

Sodyum klorür (%0.18 a/h) ve Glukoz (%4 a/h) i.v. infüzyon Sodyum klorür (%0.45 a/h) ve Glukoz (%2.5 a/h) i.v. infüzyon

Ancak, NIMBEX hiçbir antimikrobiyal koruyucu içermediğinden dilüsyon kullanmadan hemen önce yapılmalı, mümkün olduğu kadar çabuk, hemen uygulama başlatılmalı ve artan solüsyon atılmalıdır. NIMBEX Laktatlı Ringer enjeksiyonu ile seyre İtildiğinde kimyasal olarak stabil değildir. NIMBEX, Y-bölgesi enjeksiyon yerinden uygulanmakta olan intravenöz infüzyon içine verilmesine benzer şekilde karıştırıldığında, aşağıdaki ameliyat sırasında kullanılan ilaçlarla geçimli olduğu görülmüştür: alfentanil hidroklorür, droperidol, fentanil sitrat, midazolam hidroklorür ve sufentanil sitrat. NİMBEX’in uygulandığı iğne ya da kanülden uygulanacak olan diğer ilaçların sodyum klorür %0.9’luk intavenöz infüzyon gibi uygun bir intravenöz sıvı içinde, yeterli hacimde uygulanması önerilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:
Böbrek yetmezliği olan hastalarda herhangi bir doz değişikliği gerekmemektedir. Bu grup hastalarda NİMBEX normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda gözlenene benzer farmakodinamik profil gösterir, fakat etkinin başlangıcı biraz daha yavaş olabilir.

Karaciğer yetmezliği:
İleri derecede karaciğer hastalığı olan hastalarda herhangi bir doz değişikliği gerekmemektedir. Bu grup hastalarda NİMBEX normal hepatik fonksiyonu olan hastalarda gözlenene benzer farmakodinamik profil gösterir, fakat etkinin başlangıcı biraz daha hızlı olabilir.

Pediyatrik popülasyon:

İntravenöz bolus enjektabl şeklinde kullanımı

1
ay
-12
yaş arası çocuklar;

Trakeal entübasyon;
Erişkinlerde olduğu gibi NİMBEX önerilen başlangıç entübasyon dozu 5-10 saniyede hızlı şekilde 0.15 mg/kg’ dır. Bu doz NİMBEX’i takiben 120 semi yede trakeal entübasyon için iyi ve mükemmel koşulları oluşturur. Bu doz için farmakodinamik veriler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Eğer kısa klinik süre istenirse, 0.1 mg/kg’lık dozun 120-150 saniyede benzer entübasyon koşulları sağladığım farmakodinamik veriler göstermektedir.
1
ay- 12 yaş arasındaki pediyatrik hastalarda NİMBEX, benzer anestezik koşullarda, erişkinde gözlenenden daha kısa klinik etki süresi ve daha hızlı spontan düzelme profiline sahiptir.

Farmakodinamik profilde 1 ay-11 ay ile 1 yaş-12 yaş arasındaki yaşlarda aşağıdaki tabloda özetlenmiş olan çok küçük değişiklikler gözlenmiştir.

1
ay
-11
ay arasındaki çocuk hastalar;

1
yaş
-12
yaş arasındaki çocuk hastalar

Halotanın, NİMBEX’in klinik etki süresini %20’e kadar uzatabileceği beklenebilir. Çocuklarda izofluran ve enfluran anestezisi sırasında NİMBEX kullanımı ile ilgili geçerli bir bilgi bulunmamakla birlikte bu ajanların NİMBEX’in klinik etki süresini %20’e kadar arttırması beklenebilir.

İdame;
Nöromüsküler blok, NİMBEX’in idame dozları ile uzatılabilir. 0.02 mg/kg’lık doz halotan anestezisi sırasında yaklaşık olarak 9 dakika ilave klinik olarak etkili nöromüsküler blok sağlar. Birbirini takip eden idame dozlar etkide ilerleyici bir uzama ile sonuçlanmaz. Kendiliğinden düzelme;

Bir kez nöromusküler bloktan geri dönme (düzelme) başlamışsa, düzelme hızı, uygulanmış olan NİMBEX dozundan bağımsızdır.
Opioid anestezisi sırasında %25’ten %75’e ve %5’ten %95’e düzelme medyan süresi sırasıyla yaklaşık olarak

11
dak. ve 28 dakikadır.

Etkinin tersim çevrilmesi;
NİMBEX uygulamasını takiben oluşan nöromüsküler blok antikolinesteraz ilaçlann standart dozlarıyla tersine çevrilir. Etkiyi tersine çeviren ilaç uygulamasını (ort. %13 Tl düzelme) takiben %25’ten %75’e düzelme ve %25’ten tam klinik olarak düzelme (T4: Tl >0.7) için geçen ortalama süre 2 dakika ve 5 dakikadır.

1 aylıktan büyük çocuklarda intravenöz infiizyon şeklinde kullanımı “Pozoloj i/uygulama sıklığı ve süresi” başlığı altında verilmiştir.

Yeni doğanlar ve 1 ayın altındaki çocuklar:
NİMBEX bu hasta populasyonunda çalışılmadığı için yeni doğanlarda herhangi bir doz önerilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı hastalarda herhangi bir doz değişikliği gerekmemektedir. Bu grup hastalarda NİMBEX genç erişkinlerde gözlenene benzer farmakodinamik profil gösterir, fakat diğer nöromüsküler blokör ilaçlarda olduğu gibi etkinin başlangıcı biraz daha yavaş olabilir.

Diğer:

Kardiyovasküler hastalığı olan hastalar:

Kardiyak cerrahisi uygulanan hastalarda norömusküler blok sağlamak için NtMBEX etkin olarak uygulanmıştır. Yapılan hiçbir çalışmada ciddi kardiyovasküler hastalığı olanlarda NİMBEX’in hızlı bolus (5-10 saniye) şeklinde kullanımı klinik olarak anlamlı kardiyovasküler etkiler oluşumu ile İlişkili bulunmamıştır.

Yoğun bakım ünitesindeki hastalar:

NİMBEX yoğun bakım ünitesindeki erişkin hastalara bolus ve/veya infiizyon olarak uygulanabilir. Yoğun bakım ünitesindeki erişkin hastalar için önerilen NİMBEX başlangıç infüzyon hızı 3 mikrogram/kg/dak.’dır (0.18mg/kg/sa). Doz gereksinimlerinde hastalar arasında geniş değişiklikler olabilir ve bu zamanla artar veya azalabilir. Klinik çalışmalarda ortalama infiizyon hızı 3 mikrogram/kg/dak.’dır [0.5-10.2 mikrogram/kg/dak aralığında (0.03

0.6 mg/kg/sa)]. Yoğun bakım ünitesindeki hastalarda uzun dönem
(6
güne kadar) NİMBEX infüzyonu takiben tam spontan düzelme medyan süresi yaklaşık olarak 50 dakikadır.

Yoğun bakım hastalarında NIMBEX infiizyonunu takiben geri dönüş hızı, infiizyon süresinden bağımsızdır.

Doz aşımı ve tedavisi

NİMBEX aşırı dozajına bağlı olduğu beklenilen başlıca belirtiler uzayan kas paralizi ve bunun sonuçlarıdır. Tedavi; yeterli spontan respirasyon geri dönene kadar pulmoner ventilasyon ve arteryel oksijenasyonun idamesi esastır. NİMBEX bilinci etkilemediğinden tam sedasyon gerekli olabilir. Spontan düzelme belirtisi bir kez başlamışsa antikolinesteraz ilaç uygulaması düzelmeyi hızlandırabilir.