Uygulama şekli

Rytmonorm® tedavisinin hastane koşullannda ve aritmi tedavisi deneyimi olan bir hekim tarafından başlanması önerilir. Bireysel idame doz EKG izlemi ve kan basmcı kontrolünü içeren kardiyolojik izlem ile saptanmalıdır. QRS aralığında >%20 uzama saptandığında, EKG normal sınıra dönene dek doz azaltılmalı ya da ilaç kesilmelidir.

Oral uygulama

Film tabletler, propafenonun acı tadı ve yüzeyel anestezik etkisinden dolayı emilmeden ve çiğnenmeden, yemeklerden sonra bir miktar sıvı ile alınmalıdır.

Dozaj hastanın gereksinimleri doğrultusunda, bireysel olarak ayarlanmalıdır.

Erişkinler:

Ağırlığı 70 kg civanndaki hastalarda, başlangıçtaki titrasyon dönemi ve idame tedavisi sırasında, iki ya da üç doza bölünmüş halde günde 450 - 600 mg önerilmektedir (3x1 Rytmonorm 150 mg Film Tablet’ten, 2x1 Rytmonorm 300 mg Film Tablet’e kadar). Bazı vakalarda günlük dozun 900 mg’a çıkanlması gerekebilir (3x1 Rytmonorm 300 mg Film Tablet veya 3x2 Rytmonorm 150 mg Film Tablet). Vücut ağırlığı daha düşük hastalarda günlük dozlar bu doğrultuda azaltılmalıdır. Doz artışı ancak üç - dört günlük tedavi uygulamasından sonra yapılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Çocuklar

Rytmonorm® 150 mg Film Tablet çocuklarda kullanılmaya uygun değildir.

Yaşlılar

Bu hasta popülasyonunda güvenirlik ve etkinlik açısından bütün olarak bir fark gözlenmemiştir fakat bazı yaşlı hastalann daha duyarlı olması dışlanamaz. Bu nedenle bu hastalar dikkatle izlenmelidir. Tedavi sırasında daha yüksek propafenon plazma konsantrasyonlan gözlenmiştir. Bu sebeple yaşlılar daha düşük doza yanıt verebilir. Aym durum idame tedavisi için de geçerlidir. İhtiyaç duyulabilecek herhangi bir doz artınmı, beş -sekiz gün süreyle tedavi uygulanmaksızın yapılmamalıdır. Bu gibi hastalarda terapötik gerekli doz artışlannın kararlı düzey plazma konsantrasyonlarına ulaşıncaya kadar (genelde yaklaşık 5-8 gün sonra) azaltılması önerilir. Bu önlem tedavinin başlangıç fazı boyunca bu gibi hastalarda proaritmik etki oluşma riskini azaltır. Propafenon titrasyonu EKG ve klinik izleme ile yapılabilir.

Karaciğer ve/veya böbrek yetmezliği: Standart terapötik dozlardan sonra ilaç birikimi olabilir. Bu tür tabloları olan hastalarda yine de, EKG ve klinik izleme ile propafenon hidroklorür titrasyonu yapılabilir.

Propafenon yaygın olarak, doyurulabilen hepatik oksidaz yolağı ile metabolize olur. Propafenonun artan biyoyararlanımı ve eliminasyon yarı ömrü düşünüldüğünde, önerilen dozun azaltılması gerekebilir.

Propafenon ve majör metabolİtinin eliminasyonu böbrek yetmezliğinden etkilenmemekle birlikte bu hastalarda dikkatli kullanılmadır.

Günlük doz sadece çok istisnai durumlarda ve sıkı kardiyolojik kontrol altmda aşılabilir. Özellikle yaşlılarda, daha önceden belirgin myokard hasarı, belirgin karaciğer veya böbrek bozukluğu olan hastalarda, tedavinin başlangıç fazında propafenon dozu dikkatle ve küçük doz basamaklan ile artırılmalı ve gerekirse plazma konsantrasyonlan İzlenmelidir. İlk doz artışı en erken tedavi başlangıcından üç - dört gün sonra olmalıdır.

Ventriküler aritmili hastalar: Propafenon tedavisinin başlangıcında dikkatli bir kardiyolojik takibe ihtiyaçlan vardır. Bu hastalarda ancak, acil kardiyolojik ekipmanın bulunduğu ve izleme olanağının sağlandığı durumlarda ilaç başlanmalıdır. Tedavi süresince düzenli kontroller gereklidir (örneğin aylık standart EKG, üç ayda bir Holter monitoring, eğer gerekirse eforlu EKG). QRS veya QT’de uzama %25’ten fazla veya PR’de uzama %50’den fazla veya QT’de uzama 500 msn’den fazla ise veya kardiyak aritmilerin sıklığında ve şiddetinde bir artma meydana gelmişse, tedaviye devam edip etmeme karannı gözden geçirmek gerekir.

QRS kompleksi belirgin ölçüde genişlemiş olan hastalarda ya da ikinci veya üçüncü derecede AV blok oluşması durumunda, dozun azaltılması gündeme getirilmelidir.

Doz aşımı ve tedavisi

Myokardiyal semptomlar

Propafenon hidroklorür doz aşımının miyokard üzerine etkisi, PQ uzaması, QRS kompeksinde genişleme, sinüs düğümü otomatisitesinin baskılanması, AV blok, ventriküler taşikardi, ventriküler flatter ve ventriküler fibrilasyon gibi impuls oluşumu ve iletiminde bozukluklar şeklinde ortaya çıkar. Kontraktilitedeki azalma (negatif inotropik etki), ağır vakalarda kardiyovasküler şoka neden olabilecek hipotansiyona yol açabilir.

Kalp dışı semptomlar

Baş ağnsı, baş dönmesi, bulamk görme, parestezi, tremor, bulantı, konstipasyon ve ağız kuruluğu sıklıkla görülebilir.

Ağır zehirlenme durumlarında, klonik-tonik konvülsiyonlar, parestezi, somnolans, koma ve solunum arresti olabilir. Doz aşımı ölümle sonuçlanabilir.

Terapötik önlemler:

Genel acil önlemlerin yanısıra hastamn yaşamsal parametreleri yoğun bakım şartlarında izlenip gerekli durumlarda düzenlenmelidir.

Spesifik önlemler:

Bradikardi: Doz azaltılır veya kesilir. Gerekirse Atropin.

II. veya III. derece AV-b!ok: Atropin, orsiprenalin, gerekirse pace-maker.

Intraventriküler kalp bloğu (Ana Dal bloğu): Doz azaltılır veya ilaç kesilir. Sınıf 1 antiaritmik ajanlar tarafından oluşturulan dal bloğuna ilişkin güvenli bir antidot mevcut olmadığı için gerekirse elektrokardiyoversiyon yapılır. Elektrostimülasyon uygulanamıyorsa, yüksek dozlarda orsiprenalin uygulanarak QRS aralığı kısaltılmaya çalışılmalıdır.

Kan basıncında azalma ile birlikte kalp yetmezliği: İlaç kesilir. Kalp glikozitleri, diüretikler, gerekirse adrenalin ve/veya dopamin ve dobutamin gibi katekolaminler. Akciğer ödeminde yüksek doz nitrogliserin.

Akut doz aşımı durumlannda (örn. intihar girişimi) alınacak önlemler

Ağır hipotansiyon ve bradikardi durumunda (genellikle hasta bilinçsizdir):

Atropin 0,5-1 mg IV, adrenalin 0.5-1 mg IV veya gerekirse sürekli damla infiizyonu yoluyla adrenalin. Hız, klinik yamta bağlı olacaktır.

- Serebral konvülsiyonlarm görülmesi durumunda:

İntravenöz diazepam. Havayolları açık tutulmalıdır. Gerekirse intübasyon ve kontrollü respirasyon (gevşeme, örn. 2-6 mg Pancuronium).

Asistol veya ventriküler fibrilasyon nedeniyle dolaşımın arresti:

- Temel kardiyopulmoner resüsitasyon önlemleri (ABC kuralı):

Hava yollan; yani hava yollanmn açılması ve/veya entübasyon Nefes alma, yani mümkünse oksijenin artıniması Dolaşım, yani kalp masajı (Gerekirse birkaç saat boyunca!)

- 0.5-1 mg IV veya trake borusu yoluyla 10 mİ fizyolojik tuz çözeltisi içinde dilüe edilmiş 1.5 mg Adrenalin. Klinik yanıta bağlı olarak gerekirse tekrarlayınız

- %8.4 sodyum bikarbonat, başlangıç dozu 1 ml/kg IV, 15 dakika sonra tekrarlayımz. Ventriküler fibrilasyon durumunda defıbrile ediniz.

Tedaviye karşı direnç varsa, intravenöz olarak 5-15 mEq potasyum klorür çözeltisi uyguladıktan sonra tekrarlayınız.

- Katekolaminlerin ilavesi yoluyla infüzyon (adrenalin ve/veya dopamin/dobutamin).

- Gerekirse, 145/150 mEq/l oranında serum sodyum seviyesine ulaşılana kadar sodyum klorür çözeltisinin ilavesi yoluyla infüzyon (80-100 mEq).

Gastrik lavaj

25-50 mg IV Deksametazon ^ . Sorbitol çözeltisi %40 1 ml/kg vücut ağırlığı IV

Pacemaker (Kalp pili)

Semptomatik yoğum bakım önlemleri.

Proteinlere yüksek oranda bağlanma (%95) ve dağılım hacminin geniş oluşuna bağlı olarak, hemodiyaliz etkisizdir ve hemoperfuzyon yoluyla eliminasyon girişimleri de sımrlı bir etki sağlar.