5.FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Tetrasiklinler ATC kodu: J01AA12

Etki mekanizması:

Bir glisilsiklin antibiyotik olan tigesiklin, bakterilerde ribozomların 30S alt ünitesine bağlanarak aminoacyl tRNA moleküllerinin ribozomun A bölgesine girmesini bloke eder veprotein translasyonunu inhibe eder. Bu, uzayan peptid zincirine aminoasit molekülleriningirişini engeller. Tigesiklin minosiklinin 9. pozisyonuna bağlı bir glisilamido grubu taşır. Bu

yapı, doğal ya da semisentetik tetrasiklinlerden hiçbirinde bulunmamaktadır ve in vitro ve in vivo aktiviteler açısından bilinen diğer tetrasiklinlere göre belli bazı mikrobiyolojiküstünlüklere sahiptir. Buna ek olarak tigesiklin, ribozomal korunma ve efluks gibi iki önemlitetrasiklin direnç mekanizmasına karşı gelme özelliğine sahiptir. Bu nedenle tigesiklinin,geniş bir bakteriyel patojen spektrumuna karsı in vitro ve in vivo etkinlik gösterdiği ortayakonmuştur. Tigesiklin ile diğer antibiyotikler arasında çapraz direnç gözlemlenmemiştir. Invitro çalışmalarda, tigesiklin ile sık kullanılan diğer antibiyotikler arasında hiçbir antagonistetkiye rastlanılmamıştır. Tigesiklin genellikle bakteriostatik olarak değerlendirilmektedir.Minimum inhibitör konsantrasyonun (MİK) 4 katı konsantrasyonda tigesiklin ileEnterococcus susları, Staphylococcus aureus ve Escherichia colf ye karşı koloni sayımında 2-log azalma görülmektedir. Neisseria gonorrhea ’ya karşı tigesiklin ile kısmi bakterisidal etkive 3-log azalma gözlemlenmiştir.

Tigesiklin ayrıca, S. Pneumoniae, H.influenzae ve L.pneumophila gibi yaygın solunum suşlarına karşı bakterisidal etki göstermiştir.

Mümkün olduğu takdirde, klinik mikrobiyoloji laboratuvarı, yerel hastaneler ve uygulama alanlarında kullanılan antimikrobiyal ilaçlara ait kümülatif in vitro duyarlılık test sonuçlarını,nozokomiyal ve toplum kökenli patojenlerin duyarlılık profilini tanımlayan periyodikraporları hekimlere sunmalıdır. Bu raporlar, hekimlerin en etkili antimikrobiyal ilacıseçmelerinde yardımcı olacaktır.

Duyarlı(S), dirençli (R) ve intermediyan (I) patojenleri ayırdetmek için kullanılan genel MlK duyarlılık testi eşik değerleri aşağıdaki tabloda belirtilmiştir:

^aDirençli suşların bugün için mevcut bulunmaması, “duyarlı” dışındaki diğer herhangi bir sonucun belirlenmesine engeldir.

MIK değerleri dışında kalan “Duyarsız” sınıfına dahil olan izolatlar sonraki test için referans laboratuvarlarına gönderilmelidir.

^b Tigesiklin, Morganella spp. Proteus spp. ve Providencia spp.’ye karşı in vitro aktivitesi azalmıştır.^c Ağar seyreltme

Edinilmiş direnç prevalansı coğrafik bölgelere göre ve belirli türler için zamana göre değişkenlik gösterebilir; bu nedenle, özellikle şiddetli enfeksiyonların tedavisinde dirençleilgili lokal bilgi bulunması çok önemlidir. Aşağıda yer alan bilgiler, mikroorganizmalarıntigesikline duyarlı olup olmayacağını belirlemeye yönelik tahmini bir kılavuz niteliğindedir:

Duyarlı:____

Gram pozitif aeroblar:__

Erıterococcus avium Erıterococcus casseliflavus

Erıterococcus faecalis* (vankomisin’e duyarlı suşlar dahil)

Erıterococcus faecalis (vankomisin’e dirençli suşlar dahil)

Erıterococcus faecium (vankomisin’e duyarlı ve dirençli suşlar dahil)

Erıterococcus gallinarium Listeria monocytogenes

Staphylococcus aureus* (metisiline duyarlı ve dirençli suşlar dahil, SCCmec tip IV element ve pvl gen dahil toplumda edinilmiş MRSA ile ilişkili moleküler ve virulans markerlarıiçeren izolatlar dahil)

Staphylococcus epidermidis ( metisiline duyarlı ve dirençli suşlar dahil)

Staphylococcus haemolyticus Streptococcus agalactiae *

Streptococcus arıgirıosus* (S. anginosus, S. irıtermedius ve S. Constellatus dahil) Streptococcus pyogenes*

Streptococcus pneumoniae * (penisiline duyarlı izolatlar)

Viridans grup streptococci_

Gram negatif aeroblar_

Acinetobacter calcoaceticus/baumannii complex Aeromonas hydrophilaAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundii*

Citrobacter koseri Enterobacter aerogenesEnterobacter cloacae *

Escherichia coli* (ESBL üreten suslar dahil)

Haemophilus influenzae*

Haemophilus parainfluenzae Klebsiella oxytoca*

Klebsiella pneumoniae * (ESBL üreten suslar dahil)

Klebsiella pneumoniae (AmpC üreten suslar dahil)

Legionella pneumophila*

Moraxella catarrhalis*

Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidisPasteurella multocidaSalmonella enterica ser. EnteritidisSalmonella enterica ser. ParatyphiSalmonella enterica ser. TyphiSalmonella enterica ser. TyphimuriumShigella boydiiShigella dysenteriaeShigella flexneriStenotrophomonas maltophiliaSerratia marcescens

Shigella sonnei_

Bacteroıdes fragilis*

Bacteroides distasorıis Bacteroides ovatusBacteroides thetaiotaomicron *

Bacteroides uniformis*

Bacteroides vulgatus*

Clostridium difficile Clostridium perfringens*

Peptostreptococcus spp.

Peptostreptococcus micros*

Porphyromonas spp.

Prevotella spp._

Atipik bakteriler _

Chlamydia pneumoniae *

Mycobacterium abscessus Mycobacterium chelonaeMycobacterium fortuitum

Mycoplasma pneumoniae *_

* Onaylanmış klinik endikasyonlarda duyarlı izolatlar için klinik etkinlik gösterilmiştir.

Dirençli:_

Gram negatif aeroblar_

Pseudomonas aeruginosa_

Anaerob bakteriler_

Doğal şekilde varolan hiçbir türün tigesikline dirençli olmadığı gösterilmiştir._

Direnç

Avrupa’da yapılan gözlem çalışmalarında tigesikline duyarlı olduğu belirlenen suşlarda direnç seyrek olarak görülmüştür. Tigesiklin ile diğer antibiyotikler arasında hiçbir çapraz dirençgelişimi olmamıştır.

Tigesiklin, tetrasiklin için iki önemli direnç mekanizması olan ribozomal korunma ve efluksa karşı gelme özelliğine sahiptir. İn vitro çalışmalarda tigesiklin ile diğer antibiyotik sınıflarıarasında hiçbir antagonizma gözlemlenmemiştir.

Klinik etkinlik ve güvenlilik

Komplike Deri ve Deri Yapısı Enfeksiyonları:

Tigesiklinin, yetişkinlerde komplike deri ve deri yapısı enfeksiyonlarının tedavisindeki (cSSSI) etkinliği iki randomize, çift-kör, aktif kontrollü, çok uluslu ve çok merkezli çalışmadadeğerlendirilmiştir. Bu çalışmalarda 5-14 gün arasında uygulan tigesiklin dozu (lOOmgbaşlangıç dozu takiben her 12 saatte bir 50 mg I.V.), vankomisin (12 saatte bir 1 grI.V.)/aztreonam (12 saatte bir 2 gr I.V.) ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalara, yaraenfeksiyonları ve selülit (>10 cm, cerrahi girişim/drenaj gerektiren veya altta yatan komplikehastalığı olan), majör abseler, enfekte ülserler ve yanık gibi komplike derin yumuşak dokuenfeksiyonu olan hastalar alınmıştır. Etkinlik için primer son nokta, iyileşmenindeğerlendirildiği vizitte (TTOC-Test of Cure), klinik açıdan değerlendirilebilir grup (CE-Clinically Evaluable) ile klinik modifıye tedaviye niyet grubundaki (c-mITT: clinicalmodified intent-to-treat) hastalardaki klinik yanıt oranıdır. (bknz. Tablo 2)

Tablo 2: Komplike Deri ve Deri Yapısı Enfeksiyonlarında

5-14 günlük Tedavi Sonucunda Klinik Yanıt Oranları

başlangıçta 100 mgdaha sonra her 12 saatte bir 50 mg ^b Vankomisin(her 12 saatte bir 1 g I.V.) /Aztreonam (her 12 saatte bir 2 g I.V.)

Tigesiklin, diyabetik ayak enfeksiyonlu hastalarda ertapenem ile karşılaştırmalı yapılan çalışmada eşdeğerlik kriterini karşılamamıştır (bknz. Tablo 3). Randomize, çift kör, çokuluslu, çok merkezli yapılan bu çalışmada tigesiklin (her 24 saatte bir 150 mg) ile ertapenem(her 24 saatte bir lg ve/veya vankomisin) 28 güne kadar karşılaştırılmıştır. Etkinlik içinprimer son nokta iyileşmenin değerlendirildiği (TOC -Test of Cure) vizitte, klinik açıdandeğerlendirilebilir grup (CE-Clinically Evaluable) ile klinik modifıye tedaviye niyetgrubundaki (c-mITT:clinical modifıed intent-to-treat) hastalardaki klinik yanıt oranıdır. İkitedavinin iyileştirme oranları arasındaki fark için eşdeğerlik aralığı % -10’dur.

Tablo 3: Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Hastalarında 28 Günlük Tedavi Sonucunda Klinik Yanıt Oranları

^a her 24 saatte bir 150 mg ^bher 24 saatte bir 1 g

düzeltilmiş fark= -5.5;CI % 95 = - 11.0, 0.1 ^d düzeltilmiş fark= -6.7;CI % 95 = - 12.3, -1.1

Komplike İntraabdominal Enfeksiyonlar:

Tigesiklinin yetişkinlerde komplike intraabdominal enfeksiyonların (cIAI) tedavisindeki etkinliği, iki randomize, çift-kör, aktif kontrollü, çokuluslu ve çok merkezli çalışmadadeğerlendirilmiştir. Bu çalışmalarda 5-14 gün süreyle uygulanan tigesiklin (100 rng’lıkbaşlangıç dozunu takiben her 12 saatte bir 50 mg I.V.) imipenem/silastatin (her 6 saatte bir500 mg I.V.) ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalara apandisit, kolesistit, divertikülit,gastrik/duodenal perforasyon, intraabdominal abse, bağırsak perforasyonu ve peritonit gibikomplike tamlı hastalar dahil edilmiştir. Primer etkinlik son noktası, iyileşme değerlendirmesivizitinde (TOC) mikrobiyolojik açıdan değerlendirilebilir popülasyon (ME) ile mikrobiyolojikmodifıye tedaviye niyet populasyonundaki (m-mITT) klinik yanıttır, (bknz. Tablo 4)

Tablo 4: Komplike İntraabdominal Enfeksiyonlarda 5-14 gün Süreli Tedaviyi Değerlendiren İki Pivotal Çalışmadaki Klinik İyileşme Oranları

^a Başlangıçtaki 100 mg dozdan sonra her 12 saatte bir 50 mg ^b İmipenem/Silastatin (her 6 saatte bir 500 mg)

Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni

Tigesiklin, erişkinlerde yapılan randomize, çift-kör, aktif-kontrollü, çok uluslu, çok merkezli iki çalışmada toplum kökenli bakteriyel pnömoninin tedavisi açısından değerlendirilmiştir(çalışma 308 ve 313). Bu çalışmalarda tigesiklin (100 mg intravenöz başlangıç dozununardından her 12 saatte bir 50 mg), levofloksasin (her 12 veya 24 saatte bir 500 mg intravenöz)ile karşılaştırılmıştır. Bir çalışmada (çalışma 308), en az 3 günlük intravenöz tedaviden sonraher iki tedavi kolunda oral levofloksasin’e (günde 500 mg) geçişe izin verilmiştir. Tedavinintoplam süresi 7- 14 gündür. Çalışmalara, hospitalizasyon ve intravenöz tedavi gerekentoplumdan edinilmiş bakteriyel pnömoni hastaları dahiledilmiştir. Primer etkinlik son noktası,klinik açıdan değerlendirilebilir (CE) ve klinik açıdan modifıye tedavi ilacını en az bir kezalan hastaların (c-mITT) ko-primer popülasyonlarında, iyileşmenin değerlendirildiği vizitteki(Test of Cure-TOC) klinik yanıttır, (bkz. Tablo 2). Mikrobiyolojik açıdan değerlendirilebilirhastalarda, patojene göre TOC’da görülen klinik iyileşme oranları Tablo 3’de sunulmaktadır.

Tablo 2. Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni’de Yapılan İki Çalışmada Toplam 7-14

Gün Süreli Tedaviden Sonra Klinik İyileşme Oranları

^a Başlangıçta 100 mg, ardından her 12 saatte bir 50 mg ^b Levofloksasin (her 12 veya 24 saatte bir 500 mg intravenöz)^c Tedaviler arası farklılık için %95 güvenlik aralığı

^d En az 3 günlük intravenöz tedaviden sonra, çalışma 308’deki her iki tedavi kolunda oral levofloksasin’e (günde 500 mg) geçiş izni verilmiştir.

Tablo 3. Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni Tanısı Alan ve Bakteriyolojik Açıdan Değerlendirilebilir Hastalarda Enfeksiyona Yol Açan Patojen Bazında Klinik İyileşmeOranları⁸

^a İki tane Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni Çalışması

^b Eş zamanlı bakteriyemi vakalarını kapsamaktadır [Tigesiklin ve levofloksasin için iyileşme oranları, sırasıyla 20/22 (%90.9) ve 13/18 (%72.2)]

Tigesiklinin etkinliğini daha iyi değerlendirmek için, mortalite riski yüksek olan ve geçmişinde antibiyotik tedavisi alan toplum kökenli bakteriyel pnömoni hastalarında bir post-hoc analiz gerçekleştirilmiştir. Yüksek risk grubu, her iki çalışmada, aşağıdakilerden herhangibirinin görüldüğü toplum kökenli bakteriyel pnömoni hastalarını içermektedir:

• Yaş>50

• PSI skoru > 3

• Streptococcus pneumoniae pnömonisi

Bu analizin sonuçları Tablo 4’de gösterilmektedir. Yüksek risk grubunda en sık rastlanan risk faktörü >50 yaştır.

Tablo 4. Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni Hastalarında Klinik İyileşme Oranlarının Mortalite Riski Bazında Post-hoc Analizi³

a Ölüm riski yüksek olan hastalar, aşağıdakilerden herhangi birine uyanları kapsamaktadır:

yaş >50,

PSI skoru > 3 veya Streptococcus pneumoniae’ye bağlı bakteriyemi b Tedaviler arası farklılık için %95 güvenlik aralığı

c En az 3 günlük intravenöz tedaviden sonra, çalışma 308’deki her iki tedavi kolunda oral levofloksasin’e (günde 500 mg) geçiş izni verilmiştir.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel Özellikler

Emilim:

Tigesiklin intravenöz yolla uygulanır, dolayısıyla biyoyararlanımı %100’dür.

Dağılım:

Klinik çalışmalarda gözlemlenen konsantrasyonlarda (0.1-1.0 pg/mL) tigesiklinin in vitro plazma proteinlerine bağlanma oranı ortalama % 71-% 89 arasındadır. Hayvan ve insanlarüzerinde yapılan çalışmalar tigesiklinin dokulara hızlı bir şekilde dağıldığını ortayakoymuştur.

¹⁴C-tigesiklinin tek doz veya çoklu dozlar halinde verildiği sıçanlarda, radyoaktivitenin birçok dokuya iyi bir şekilde dağıldığı,en fazla tutulum olan bölgelerin ise kemik, kemik iliği,tükürük bezleri, tiroid bezi, dalak ve böbrekler olduğu görülmüştür. İnsanlarda tigesiklininkararlı durum dağılım hacmi ortalama 500-700 1 (7-9 1 /kg )’dır ve bu değerler, tigesiklinininsanlarda plazma dışında dokulara yaygın bir şekilde dağıldığının bir ifadesidir.

100 mg başlangıç dozu takiben her 12 saatte bir 50 mg tigesiklin verilen sağlıklı deneklerde tigesiklinin spesifik dokular veya vücut sıvılarındaki kararlı durum farmakokinetik profili, ikiayrı çalışmada incelenmiştir. Bir bronkoalveolar lavaj çalışmasında, alveolar hücrelerdetigesiklinin eğri altında kalan konsantrasyonu (AUC0-12 s) 134pg.s/ml bulunmuştur ve budeğer, bu hastalardaki serum AUC0-12 s’>ⁿ77.5 katıdır.

Aynı çalışmada epitel doku sıvısındaki AUC0-12_s(2.28 pg.s/ml) ise serum AUC0-12_s’den % 32 daha fazla bulunmuştur. Bir deri blister çalışmasında, blister sıvısında AUC0-12S (1.61 pg.s/ml)değerinin bu deneklerdeki serum AUC0-12_sdeğerlerinin yaklaşık % 26 altında olduğusaptanmıştır.

Bir tek-doz çalışmasında doku ekstraksiyonu için elektif cerrahi ya da medikal prosedürler uygulanacak hastalara bu işlem öncesinde 100 mg İ.V. tigesiklin verilmiştir. Uygulamadan 4saat sonrası dokulardaki konsantrasyon ölçümü yapılmıştır: safra kesesi, akciğer, kolon,sinoviyal sıvı ve kemik.

Tigesiklin, seruma oranla safra kesesi (38 kat, 6 hasta), akciğer (3.7 kat 5 hasta) ve kolon (2.3 kat 6 hasta)‘da daha yüksek konsantrasyonlara ulaşmıştır. Bu dokularda, tigesiklinin çokludozlarından sonraki konsantrasyonları ile ilgili çalışma yapılmamıştır.

Biyotransformasyon:

Tigesiklin yoğun şekilde biyotransformasyona uğramaz. İnsan karaciğer mikrozomları, karaciğer kesitleri ve hepatositler üzerinde yapılan in vitro tigesiklin çalışmalarında sadeceçok ufak miktarlarda metabolit oluşumu görülmüştür.

Sağlıklı erkek gönüllülerde, ¹⁴C-tigesiklin uygulamasının ardından idrar ve feçeste saptanan başlıca ¹⁴C işaretli materyal, tigesiklin olmuştur fakat, her biri verilen dozun en fazla %10’ukadar miktarlarda olmak üzere, bir glukoronid (N-asetil metaboliti) ve bir tigesiklin epimeride bulunmuştur.

Eliminasyon:

¹⁴C-tigesiklin uygulamasının ardından idrar ve feçeste total radyoaktivitenin saptanması, verilen dozun % 59’unun safra/feçes, % 33’ünün ise idrarla atıldığını göstermektedir. Genelolarak tigesiklinin primer atılım yolu ve şekli, değişmemiş tigesiklin halinde safra yolu ileatılımdır. Değişmemiş haldeki tigesiklinin glukuronidasyonu ve idrarla atılımı sekonderyollardır.

Doğrusallık/Doğrusal olmayan durum:

Tigesiklin doğrusal farmakokinetik özellik gösterir.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Karaciğer Yetmezliği:

Hafif karaciğer bozukluğu olan hastalarda tigesiklinin tek-doz farmakokinetiğinin değişmediği gözlemlenmiştir. Buna karşılık orta düzeyde karaciğer bozukluğu olanlarda(Child Pugh B), tigesiklinin yarı ömrü % 23 uzamış ve sistemik klerensi de % 25 azalmıştır.Ayrıca, ileri derecede karaciğer bozukluğu olanlarda (Child Pugh C), tigesiklinin yarı ömrü%43 uzamış, klerensi ise %55 azalmıştır (bölüm 4.2’ye bakınız).

Böbrek Yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda tigesiklinin tek doz farmakokinetiğinin değişmediği gözlemlenmiştir, (kreatin klerensi <30 mL/dak, n=6). İleri derecede böbrek yetmezliğindeEAA (eğri altında kalan alan), normal böbrek fonksiyonları olanlara oranla %30 artmıştır.

Geriyatrik popülasvon:

Sağlıklı yaşlı vakalar ile genç vakalar arasında farmakokinetik özellikler açısından önemli bir değişiklik gözlemlenmemiştir.

Pedivatrik Hastalar:

18 yaşın altındaki hastalarda tigesiklinin farmakokinetik özellikleri belirlenmemiştir.

Cinsiyet:

Erkek ve kadınlar arasında tigesiklinin klerensi açısından bir farklılık görülmemiştir.

Irk:

Tigesiklinin klerensinde ırka bağlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Karsinojerıisite

Tigesiklinin karsinojenik potansiyelini saptamaya yönelik, yaşam boyu uzun süreli hayvan çalışmaları gerçekleştirilmemiştir.

Mutagenisite

Çin hamster yumurtalık hücresi (CHO) in vitro kromozom sapma değerlendirmesi, CHO hücrelerinde in vitro ileri mutasyon değerlendirmesi (HGRPT locus), fare lenfomahücrelerinde in vitro ileri mutasyon değerlendirmesi ve in vivo mikronukleusdeğerlendirmelerinin de dahil olduğu bir seri testte mutajenik ve klastojenik potansiyelgözlenmemiştir.

Diğer

İnsandaki günlük dozların 8.1 ve 9.8 katı dozlardaki tigesiklin uygulamaları ile sırasıyla sıçan ve köpeklerde yapılan çalışmalarda, kemik iliğinde hiposellülerite ile birlikte eritrosit,retikülosit, lökosit ve trombosit sayısında azalma gözlemlenmiştir. Bu değişimlerin iki haftadoz uygulaması sonrasında döndürülebilir olduğu gösterilmiştir.

Hayvan çalışmalarında tigesiklinin bolus I.V. uygulaması ile birlikte bir histamin yanıtı ortaya çıktığı görülmüştür. Bu etkiler, sırasıyla sıçan ve köpeklerde, insandaki günlük dozların 14.3ve 2.8 katı dozlarda kullanımı ile ortaya çıkmıştır.

Tigesiklin uygulamasının ardından sıçanlarda herhangi bir fotosensitivite bulgusuna rastlanmamıştır.