5.FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Fluorokinolonlar ATC kodu: J01MA02

Siprofloksasin sentetik, geniş spektrumlu bir kinolon antibakteriyel ajandır.

Etki mekanizması

Siprofloksasin, çok çeşitli gram negatif ve gram pozitif mikroorganizmalara karşı in vitro etkinliğe sahiptir. Siprofloksasinin bakterisit özelliği, bakteriyel DNA replikasyonu,transkripsiyonu, onarımı ve rekombinasyonu için gerekli enzimler olan tip II topoizomeraz(DNA giraz) ve topoizomeraz IV enzimlerinin inhibisyonunu içermektedir.

Direnç mekanizması

İn vitro siprofloksasin direnci yaygınlıkla çoklu adındı mutasyonlar aracılığıyla topoizomeraz-IV ve DNA girazdaki hedef alan mutasyonlanna bağlıdır. Tekli mutasyonlarklinik dirençten çok duyarlılıkta azalmaya neden olabilir, ancak çoklu mutasyonlar genellikleklinik siprofloksasin direnci ve kinolon sınıfı arasında çapraz dirençle sonuçlanabilir.

Geçirgenlik bariyerleri (Pseudomonas aeruginosa’da yaygındır) ve effluks mekanizmaları gibi diğer antibiyotikleri inaktive eden direnç mekanizmaları siprofloksasine duyarlılığıetkileyebilir. Qnr geni tarafından kodlanmış plazmid-aracılı direnç bildirilmiştir. Penisilinler,sefalosporinler, aminoglikozidler, makrolidler ve tetrasiklinleri etkisiz kılan dirençmekanizmaları siprofloksasinin antibakteriyel etkinliğini engellemeyebilirler, siprofloksasinve diğer bir antimikrobiyal sınıf arasında bilinen bir çapraz direnç yoktur. Bu ilaçlara dirençliorganizmalar, siprofloksasine duyarlı olabilir.

Minimal bakterisit konsantrasyonu (MBK), minimal inhibitör konsantrasyonunu (MİK) genellikle 2 faktörden daha fazla geçmez.

Siprofloksasine in vitro duyarlılık

Kazanılan direncin prevalansı, coğrafi olarak ve zamanla değişebilmektedir; özellikle ciddi enfeksiyonların tedavisinde, belirli türler için dirence ait lokal bilgiler istenir. Gerektiğitakdirde, ajanın en azından bazı enfeksiyon türleri için kullanımının sorgulandığı, direncinyerel prevalansının arttığı durumlarda, uzmanlardan görüş istenebilir.

Aşağıda sıralanan bakteri cins ve türlerinin in vitro koşullarda siprofloksasine yaygın biçimde duyarlı olduğu gösterilmiştir:

Aerobik gram-pozitif mikroorganizmalar

Bacillus anthracis

Staphylococcus aureus (metisiline-duyarlı)

Staphylococcus saprophyticus Streptococcus spp.

Aerobik Gram-negatif mikroorganizmalar

Moraxella catarrhalis * Neisseria meningitidisPasteurella spp.Salmonella spp. *Shigella spp. *

Vibrio spp.

Yersinia pestis

Aeromonas spp.

Brucella spp.

Citrobacter koseri Francisella tularensisHaemophilus ducreviHaemophilius influenzae *

Legionella spp.

*Klinik olarak etkililiği gösterilmiştir.

• Anaerobik mikroorganizmalarMobiluncus

• Diğer mikroorganizmalarChlamydia trachomatisChlamydia pneumoniaeMycoplasma hominisMycoplasma pneumoniae

Aşağıdaki mikroorganizmalar siprofloksasine değişken derecelerde duyarlılık sergiler: Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia, Camplybacter spp., Citrobacter freundii,Enterococcus faecalis, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae,Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa,Pseudomonas fluorescens, Serratia marcescens, Peptostreptococcus spp., Propionibacteriumacnes.

Aşağıda belirtilen mikroorganizmalar doğaları gereği siprofloksasine dirençli kabul edilir: Staphylococcus aureus (metisiline - dirençli) ve Stenotrophomonas maltophilia, Actinomyces,Enterococcus faecium, Listeria monocytogenes, Mycoplasma genitalium, Ureaplasmaurealitycum, Anaerobik mikroorganizmalar (Mobiluncus, Peptostrococcus,Propionibacterium acnes dışında)

Solunum yoluyla geçen şarbon- İlave bilgi

Bacillus anthracis sporlarının inhalasyonuna bağlı, deneysel hayvan enfeksiyonları bağlamında çalışmalar yürütülmüştür. Bu çalışmalarda, enfektif doz kapsamındakiorganizmada spor sayısını azaltmaya yönelik tedavi uygulandığında, maruziyetten hemensonra başlanan antibiyotiklerin hastalıktan kaçınmada etkili olduğu gösterilmiştir.

İnsanlarda önerilen kullanım, birincil olarak in vitro duyarlılık ile insanlardan elde edilen sınırlı verilerle birlikte deneysel hayvan verilerine temellendirilmiştir. Erişkinlerde 500 mgbid (günde iki doz) dozda ağızdan uygulanan iki aylık siprofloksasin tedavisinin antraksenfeksiyonunun önlenmesinde etkili olduğu kabul edilmektedir. Tedaviyi uygulayan hekimantraks tedavisine ilişkin ulusal ve/veya uluslararası belgelerini göz önünde bulundurur.

Solunum yoluyla geçen şarbonun rheusus maymunu modelinde görülen hayatta kalmanın istatistiki olarak anlamlı derecede artması ile ilişkili ortalama serum siprofloksasinkonsantrasyonlarına, oral veya intravenöz siprofloksasin uygulanan yetişkinlerde vepediyatrik hastalarda ulaşılır ya da bu konsantrasyonlar aşılır (Bakınız: “4.2 Pozoloji veuygulama şekli”).

B. anthracis sporlarının (5-30 LD50), 11 LD50’1 ik (~5.5xl0⁵) solunum yoluyla alınmış ortalama dozuna maruz kalan rhesus maymunlarında plasebo kontrollü bir çalışmayapılmıştır. Bu çalışmada kullanılan şarbon kültürü için siprofloksasinin minimal inhibitörkonsantrasyonu (MİK) 0.08 mcg/mL’dir.

Rhesus maymunlarına kararlı duruma kadar yapılan oral uygulamayı takiben tahmin edilen Tmaks’da (uygulamadan 1 saat sonra) ulaşılan ortalama serum siprofloksasin konsantrasyonları,0.98-1.69 pg/mL arasında değişkenlik göstermiştir. 12 saatlik ileriki dozda, ulaşılan ortalamakararlı durum dip nokta konsantrasyonu, 0.12-0.19 pg/mL arasında değişkenlik göstermiştir.

B. anthracis’e maruz kaldıktan 24 saat sonra başlayan, 30 günlük oral siprofloksasin tedavisi gören hayvanlar için şarbona bağlı ölüm, plasebo grubuna (9/10) kıyasla anlamlı derecededaha düşük (1/9) bulunmuştur (p=0.001). 30 günlük ilaç uygulama periyodunu takibensiprofloksasin tedavisi gören bir hayvan şarbondan ölmüştür.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Genel özellikler

Siprofloksasinin farmakokinetiği insanlarda değişik popülasyonlarda değerlendirilmiştir. Her 12 saatte bir oral olarak 500 mg siprofloksasin alan yetişkinlerde, kararlı durumda ulaşılanortalama pik serum konsantrasyonu 2.97 mcg/mL’dir; her 12 saatte bir intravenöz 400 mgsiprofloksasin uygulanmasını takiben kararlı durumda ulaşılan ortalama pik serumkonsantrasyonu ise 4.56 mcg/mL’dir. Her iki rejim için kararlı durumdaki ortalama vadiserum konsantrasyonu 0.2 mcg/mL’dir.

6-16 yaşları arasındaki 10 pediyatrik hastada yapılan bir çalışmada, 12 saat ara ile yapılan 10 mg/kg dozundaki, 30 dakikalık 2 intravenöz infüzyonu takiben ulaşılan pik plazmakonsantrasyonu 8.3 mcg/mL’dir ve vadi konsantrasyonları 0.09-0.26 mcg/mL arasındadeğişkenlik gösterir. İkinci intravenöz infüzyondan sonra, 12 saatte bir uygulanan 15mg/kg’hk oral tedaviye geçirilen hastalar ilk oral dozdan sonra 3.6 mcg/mLTik bir ortalamapik konsantrasyonuna ulaşır. Siprofloksasin’in pediyatrik hastalara uygulanmasını takiben -kıkırdak üzerindeki etkileri - dahil uzun dönem güvenlilik verileri sınırlıdır (İlave bilgi için,Bölüm: “4.4 Özel Kullanım Uyarıları ve Önlemler” bölümüne bakınız.)

Emirim:

İntravenöz infüzyondan sonra maksimum serum konsantrasyonuna infüzyonun sonunda ulaşır. İntravenöz yoldan farmakokinetiği 400 mg doza kadar doğrusaldır.

infüzyon uygulamasına başladıktan sonraki süre (saat) içinde siprofloksasin ortalama serum konsantrasyonları (mg/L)

Süre (saat)

100 mg/L iv 200 mg/L iv400 mg/L iv

(30 dak. inf.) (30 dak. inf.)(60 dak. inf.)

Farmakokinetik parametreler açısından intravenöz günde iki defa ve günde üç defa doz rejimlerinin karşılaştırılmasında, siprofloksasinin vemetabolitl erininbirikmediği

görülmüştür.

200 mg siprofloksasin 60 dakika i.v. infüzyon veya 250 mg siprofloksasin oral yolla her 12 saatte bir verilmiş, serum konsantrasyon-zaman profili eğrisi altında kalan alan (EAA)eşdeğer bulunmuştur.

400 mg siprofloksasin 60 dakika i.v. infüzyon veya 500 mg siprofloksasin oral yolla her 12 saatte bir verildiğinde, konsantrasyon-zaman eğrisi altında kalan alan (EAA) açısındanbiyoeşdeğer bulunmuştur. 400 mg siprofloksasinin 60 dakika i.v. infüzyonu ile bulunan C_mak_sdeğeri, 750 mg oral dozun C_mak_s değerine benzemektedir. Her 8 saatte bir 400 mgsiprofloksasin 60 dakika i.v. infüzyon ile her 12 saatte bir 750 mg oral siprofloksasinkonsantrasyon-zaman eğrisi altında kalan alan (EAA) açısından biyoeşdeğerdir.

Dağılım:

Siprofloksasin proteinlere düşük oranda (% 20-30) bağlanır ve plazmada büyük ölçüde non-iyonize formda bulunur. Ekstravasküler boşluğa difüze olur. Kararlı durumda dağılım hacmi büyük olup (2-3 L/kg), serum düzeyini aşan konsantrasyonda dokulara geçer.

Bivotransformasvon:

Düşük konsantrasyonlu 4 metaboliti olduğu bildirilmiştir. Bu metabolitler; desetilensiprofloksasin (Mİ), sulfosiprofloksasin (M2), oksosiprofloksasin (M3) veformilsiprofloksasin (M4) olup; Mİ ve M3’ün in vitro antimikrobiyal aktivitesi nalidiksikasitle karşılaştırılabilir niteliktedir. Daha az miktarda bulunan M4’ün in vitro antimikrobiyalaktivitesi ise norfloksazine eşdeğerdir.

Eliminasvon:

Siprofloksasin büyük ölçüde renal yolla değişmemiş halde atılır. Daha küçük oranda ise renal yol dışından, özellikle feçesle itrah edilir.

Siprofloksasin atılımı (Dozun % oranı)

İntravenöz

İdrar Feçes

Siprofloksasin

61.5 15.2

Metabolitler (M1-M4)

9.5

2.6

Renal klerens 0.18-0.3 L/saat/kg, total vücut klerensi 0.48-0.60 L/saat/kg’dır. Siprofloksasin glomerüler fıltrasyon ve tübüler sekresyona manız kalır.

Siprofloksasinin non-renal sekresyonu başlıca metabolizma kadar aktif transintestinal sekresyona bağlıdır. Dozun % l’i safra yoluyla atılır ve siprofloksasin safrada yüksekkonsantrasyonda bulunur.

Hastalardaki karakteristik özellikler

Çocuklar:

Çocuklarda gerçekleştirilen bir çalışmada C_maks ve EAA yaşa bağımlı bulunmamıştır. C_maks ve EAA değerlerinde çoklu doz (10 mg/kg/3xl) uygulamasını takiben kayda değer bir artışgörülmemiştir. Ciddi septisemisi olan 10 çocuktan, 1 yaşından küçük olanlarda 10 mg/kg dozseviyesinde 1 saatlik infüzyonu takiben C_maks değeri 6.1 mg/L (aralık 4.6-8.3 mg/L); 1 ila 5yaş arasındaki çocuklarda ise C_mak_s 7.2 mg/L (aralık 4.7-11.8 mg/L) bulunmuştur. EAAdeğerleri ilgili yaş gruplannda sırasıyla 17.4 mg*saat/L (aralık 11.8-32.0 mg*saat/L) ve 16.5mg*saat/L (aralık 11.0-23.8 mg*saat/L) ’dir. Bu değerler yetişkinler için terapötik dozlardarapor edilen aralıktadır. Çeşitli hastalıktan olan pediyatrik hastaların popülasyonfarmakokinetik analizleri esas alındığında, çocuklardaki tahmini ortalama yan-ömrü 4-5 saatve oral süspansiyonun biyoyararlanımı ise yaklaşık % 60’tır.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Klinik olmayan veriler, tek doz toksisitesi, tekrarlı doz toksisitesi, karsinojenik potansiyel veya üreme toksisitesiyle ilgili geleneksel çalışmalar zemininde insanlar için hiçbir özel riskortaya çıkarmamıştır. Bir dizi diğer kinolonda olduğu gibi siprofloksasin klinik olarak ilişkilimaruziyet seviyelerinde hayvanlarda fototoksiktir. Fotomutajenisite/fotokarsinojenisiteverileri in vitro ve hayvan deneylerinde siprofloksasinin zayıf fotomutajenik veyafototümörijenik etkisini göstermiştir. Bu etki diğer giraz inhibitörl erinin etkisiylekarşılaştırılabilir düzeydedir.

Artiküler tolerabilite:

Diğer giraz inhibitörleri için bildirildiği gibi, siprofloksasin olgunlaşmamış hayvanlarda yüksek ağırlık kaldıran büyük eklemlerde hasara neden olur. Kıkırdak hasarının derecesi yaş,tür ve doza göre değişiklik gösterir; bu hasar eklemler üzerindeki ağırlığı alarak azaltılabilir.Olgun hayvanlarla (sıçan, köpek) yapılan çalışmalar kıkırdak lezyonlarına ait kanıt ortayaçıkarmamıştır. Genç beagle köpekleriyle yapılan bir çalışmada, siprofloksasin iki haftalıktedavinin ardından terapötik dozlarda şiddetli artiküler değişikliklere neden olmuştur ve budeğişiklikler 5 ay sonra hala gözlenebilmektedir.