Uyarılar

Kardiyovasküler Risk

NSAİ ilaçlar, ölümle sonuçlanabilen ciddi kardiyovasküler trombotik olaylar, miyokard infarktüsü ve felç riskinin artmasına neden olabilir. Bu risk kullanım süresi ile birlikteartabilir. Kardiyovasküler hastalığı olan ya da kardiyovasküler hastalıklar için riskfaktörlerini taşıyan hastalar daha büyük risk altında olabilir.

Gastrointestinal Risk

NSAİ ilaçlar, ölümle sonuçlanabilen mide veya bağırsakta kanama, ülserasyon ve perforasyon dahil ciddi gastrointestinal advers olayların gelişme riskinin artmasına nedenolur. Bu olaylar tedavi sürecinde herhangi bir dönemde, uyarıcı bir semptom vermeksizinortaya çıkabilir. İlerlemiş yaştaki hastalar, ciddi gastrointestinal olaylar açısından dahabüyük risk altındadır._

Semptomları kontrol altına almak için gerekli olan en kısa tedavi süresi boyunca etkili en düşük dozun uygulanması ile istenmeyen etkiler minimuma indirilebilir.

Terapötik etkinin yetersiz olduğu durumlarda tavsiye edilen maksimum günlük doz aşılmamalı ya da tedaviye farklı NSAİ ilaçlar ilave edilmemelidir, çünkü bu durumdaki terapötik avantajkanıtlanmamış olmamakla birlikte toksisitede artış görülebilir. Meloksikam ile siklooksijenaz-2selektif inhibitörleri de dahil olmak üzere NSAİ ilaçların eş zamanlı kullanımındankaçınılmalıdır.

Birkaç günün sonunda herhangi bir iyileşme görülmediği takdirde, tedavinin klinik faydası tekrar değerlendirilmelidir.

Meloksikam tedavisi başlatılmadan önce özofajit, gastrit ve/veya peptik ülser öyküsü olan hastalar, tam olarak iyileştiklerinden emin olmak amacıyla detaylı bir incelemeye tabitutulmalıdır. Meloksikam tedavisi gören ve bu tür hastalık geçmişi olan hastalarda, nüksetmeolasılığı devamlı olarak göz önünde bulundurulmalıdır.

Oral kortikosteroidler, varfarin gibi antikoagülanlar, selektif serotonin geri alım inhibitörleri ya da aspirin gibi anti-platelet ajanlar gibi ülserasyon veya kanama riskini artırabilen ilaçlarla eşzamanlı tedavi gören hastalarda dikkatli olunmalıdır (bkz. bölüm 4.5.).

ZELOXİM FORT kortikosteroid tedavisinin yerini alamaz ya da kortikosteroid eksikliğini tedavi edemez. Kortikosteroidlerin aniden kesilmesi, hastalığın alevlenmesine neden olabilir. Uzunsüreli kortikosteroid tedavisi görmekte olan hastalar için kortikosteroid tedavisininsonlandırılması kararı alındığı takdirde, tedavinin yavaş ve kademeli olarak bırakılmasıgerekmektedir.

ZELOXİM FORT’un ateş ve inflamasyonu azaltıcı farmakolojik etkililiği, bu diyagnostik işaretlerin, tahmin edilen enfeksiyöz olmayan ağrılı rahatsızlıkların komplikasyonlarını tayinetmedeki kullanılabilirliğini azaltabilir.

Gastrointestinal etkiler:

Tüm NSAİ ilaçlar ile tedavi sürecindeki herhangi bir dönemde, uyarıcı semptomlarla birlikte ya da semptom olmaksızın veya geçmişte ciddi bir gastrointestinal olay gelişmiş olsun veyaolmasın, ölümcül olabilen gastrointestinal kanama, inflamasyon, ülserasyon veya perforasyonbildirilmiştir. NSAİ ilaç tedavisi görürken üst gastrointestinal sistemde ciddi bir advers olaygelişen her 5 hastadan yalnızca bir tanesi semptomatiktir. NSAİ ilaçlara bağlı üst gastrointestinalsistem ülserleri, geniş kanama ya da perforasyon 3-6 ay tedavi gören hastaların yaklaşık %1’inde; 1 yıl tedavi gören hastaların ise yaklaşık % 2 - 4’ünde ortaya çıkmaktadır. Bu eğilim,tedavi sürecindeki herhangi bir zamanda ciddi bir gastrointestinal olayın gelişme olasılığınıartırarak, kullanım süresinin uzaması ile birlikte devam eder. Bununla birlikte, kısa dönem tedavide risksiz değildir.

Gastrointestinal kanama, ülserasyon veya perforasyon riski, artan NSAİİ dozları kullanımında, özellikle hemoraji ya da perforasyon komplikasyonlu ülser öyküsü olan hastalarda (bkz. bölüm4.3.) ve yaşlılarda daha yüksektir. Bu hastalar tedaviye mevcut en düşük doz ile başlamalıdır.Koruyucu ajanlar (örn. misoprostol veya proton pompa inhibitörleri) ile kombine tedavi buhastalar için ve ayrıca eş zamanlı düşük doz aspirin ya da gastrointestinal riski arttırma olasılığıolan diğer ilaçları kullanması gereken hastalar için düşünülmelidir (bkz. aşağıdaki bilgiler vebölüm 4.5.).

Özellikle ileri yaşlarda gastrointestinal toksisite öyküsü olan hastalarda, bilhassa tedavinin başlangıç aşamasında görülen beklenmedik abdominal semptomlar (özellikle gastrointestinalkanama) rapor edilmelidir.

Heparin (küratif tedavi olarak ya da geriyatrik hastalarda kullanılan), varfarin gibi antikoagülanlar ve asetilsalisilik asit dahil antiinflamatuvar dozlarda (tek doz alımda > 1 g ya dagünlük toplam olarak > 3 g) kullanılan diğer NSAİ ilaçlar gibi ülserasyon veya kanama riskiniartırabilen ilaçları eş zamanlı kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır (bkz. bölüm 4.5.).

Meloksikam tedavisi gören hastalarda gastrointestinal kanama ya da ülserasyon meydana gelirse tedaviye son verilmelidir.

Hastalıkları alevlenebileceğinden, gastrointestinal hastalık (ülseratif kolit, Crohn hastalığı) öyküsü olan hastalara NSAİ ilaçlar dikkatle verilmelidir (bkz. bölüm 4.8.). Peptik ülser hastalığıveya gastrointestinal kanama öyküsü olup NSAİİ kullanan hastalarda gastrointestinal kanamagelişme riski, bu risk faktörlerini taşımayan hastalarla karşılaştırıldığında 10 kattan daha fazladır.NSAİİ tedavisi gören hastalarda gastrointestinal kanama riskini artıran diğer faktörler arasında eşzamanlı oral kortikosteroid ya da antikoagülan kullanımı, uzun süreli NSAİİ tedavisi, sigaraiçilmesi, alkol kullanımı, ilerlemiş yaş ve genel sağlık durumunun zayıf olması yer alır. Ölümcülgastrointestinal olaylara ait spontan raporların çoğu yaşlı ya da bünyesi zayıf hastalara aittir, bunedenle bu popülasyon tedavi edilirken özel dikkat gösterilmelidir.

NSAİİ tedavisi gören hastalarda, advers gastrointestinal olay gelişimi için potansiyel riski en aza indirmek amacıyla, en düşük etkin dozun mümkün olan en kısa süre ile uygulanmasıgerekmektedir. Hastalar ve hekimler NSAİİ tedavisi boyunca gastrointestinal ülserasyon vekanamayı gösteren işaretler ve sanptomlar açısından tetikte olmalı ve ciddi bir gastrointestinaladvers olaydan şüphelenildiği takdirde hemen ilave değerlendirme ve tedavi başlatılmalıdır. Bukapsamda, ciddi gastrointestinal olay bertaraf edilene kadar NSAİİ tedavisine son verilmesi deyer alır. Yüksek risk altındaki hastalar için NSAİİ içermeyen alternatif tedaviler düşünülmelidir.

Kardiyovasküler ve serebrovasküler etkiler:

NSAİ ilaç tedavisi ile ilişkili olarak sıvı retansiyonu ve ödem bildirilmiş olduğundan, hipertansiyon ve/veya hafif-orta dereceli konjestif kalp yetmezliği öyküsü olan hastalar içinuygun izleme ve tavsiye gerekmektedir.

Risk altındaki hastaların kan basınçlarının klinik izlemi temelde ve özellikle meloksikam tedavisinin başlangıç evresi süresince önerilmektedir.

Çeşitli COX-2 selektif ve selektif olmayan NSAI ilaçlarla 3 yıla kadar süre ile gerçekleştirilen klinik denemelerde, ölümle sonuçlanabilen ciddi kardiyovasküler trombotik olaylar, miyokardinfarktüsü ve inme riskinde artış gösterilmiştir. COX-2 selektif ya da selektif olmayan tüm NSAİilaçlar benzer bir risk sunabilir. Kardiyovasküler hastalığı olduğu bilinen veya bu hastalıklar içinrisk faktörlerini taşıyan kişiler daha büyük risk altında olabilir. NSAİ ilaç tedavisi görenhastalarda, kardiyovasküler advers olaylar için potansiyel riskin en aza düşmesini sağlamaküzere, en düşük etkin doz mümkün olan en kısa süreyle uygulanmalıdır.

Hekimler ve hastalar, geçmişte herhangi bir kardiyovasküler semptom olmasa bile, bu tür olayların gelişimi konusunda tetikte olmalıdır. Hastalar, ciddi kardiyovasküler olayların işaret vesemptomları hakkında ve bu gibi durumlarda ne yapmaları gerektiği ile ilgili olarakbilgilendirilmelidir.

ZELOXİM FORT dahil NSAİ ilaçlar, yeni hipertansiyon başlangıcına ya da var olan hipertansiyonun kötüleşmesine yol açabilir; bu durumlar da kardiyovasküler olayların sıklığındaartışa neden olabilir. Tiyazid ya da kıvrım diüretikleri kullanan hastalar NSAİ ilaç aldıklarındatedavilerine cevapları bozulabilir. ZELOXİM FORT dahil NSAİ ilaçlar hipertansiyonluhastalarda dikkatle kullanılmalıdır. NSAİ ilaç tedavisinin başlangıcında ve tedavi süresince kanbasıncı yakın şekilde izlenmelidir.

Kontrolsüz hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, kanıtlanmış iskemik kalp hastalığı, periferik arter hastalığı ve/veya serebrovasküler hastalığı olan hastalar ancak dikkatli birdeğerlendirmeden sonra meloksikam ile tedavi edilmelidir. Kardiyovasküler hastalıklar için riskfaktörleri (örn. hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, sigara içme) taşıyan hastalarınuzun süreli tedavisine başlanmadan önce de benzer bir değerlendirme yapılmalıdır.

Asetilsalisilik asit ile eş zamanlı uygulamanın, NSAİ ilaç kullanımıyla ilişkili artmış ciddi kardiyovasküler trombotik olay riskini azaltacağına dair herhangi bir tutarlı kanıt yoktur.Asetilsalisilik asit ile bir NSAİ ilacın birlikte kullanımı, ciddi gastrointestinal olayların riskiniartırır (bkz. yukarıdaki “Gastrointestinal etkiler” bölümü).

Koroner arter bypass greft (CABG) ameliyatını takip eden ilk 10-14 gündeki ağrının tedavisi için bir COX-2 selektif NSAİ ilaç ile gerçekleştirilen iki geniş, kontrollü klinik denemede, miyokardinfarktüsü ve inme sıklığında artış görülmüştür (bkz. bölüm 4.3.).

Deri reaksiyonları:

Meloksikam da dahil olmak üzere tüm NSAİ ilaçlar, eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz gibi bazıları ölümle sonuçlanan ciddi deri reaksiyonlarınaneden olabilir (bkz. bölüm 4.8.). Bu ciddi olaylar herhangi bir uyarı vermeksizin ortaya çıkabilir.Hastaların bu reaksiyonlar açısından tedavinin erken döneminde en yüksek risk altında oldukları,olguların çoğunda reaksiyonun tedavinin birinci ayı içinde başladığı görülmektedir. Hastalar deriile ilgili ciddi klinik tablolara ait işaretler ve semptomlar açısından bilgilendirilmelidir veZELOXİM FORT kullanımı deri döküntüleri veya başka herhangi bir aşırı duyarlılık belirtisi ilkgörüldüğü anda kesilmelidir.

Hepatik etkiler:

Meloksikam da dahil olmak üzere NSAİ ilaç alan hastaların % 15 kadarında bir veya daha fazla karaciğer testinde sınır seviyede yükselmeler meydana gelebilir. Bu laboratuvar anomalileriilerleyebilir, değişmeden kalabilir ya da tedaviye devam edildiğinde kendiliğinden geçebilir.NSAİ ilaçlar ile gerçekleştirilen klinik çalışmalarda hastaların yaklaşık % 1’inde ALT veya ASTaktivitelerinde dikkate değer artışlar (normal düzeyin üst sınırının yaklaşık üç katı ve daha fazla)bildirilmiştir. Ayrıca seyrek olarak sarılık ve ölümcül fulminan hepatit, karaciğer nekrozu vekaraciğer yetmezliği gibi bazıları ölümle sonuçlanmış şiddetli hepatik reaksiyon vakaları dabildirilmiştir.

ZELOXİM FORT tedavisi sırasında, karaciğer işlev bozukluğunu düşündüren semptom veya işaretleri taşıyan ya da anormal karaciğer testi değerleri olan hastalar, daha ciddi bir hepatikreaksiyonun gelişimine yönelik kanıtlar açısından değerlendirilmelidir. Eğer klinik işaret vesepmtomlar karaciğer hastalığı gelişimini gösteriyorsa ya da sistemik belirtiler ortaya çıktıysa(örn. eozinofili, döküntü) ZELOXİM FORT tedavisine son verilmelidir.

Hematolojik etkiler:

ZELOXİM FORT da dahil olmak üzere, NSAİ ilaç alan hastalarda bazen anemi görülür. Bunun nedeni sıvı retansiyonu, gizli ya da geniş gastrointestinal kan kaybı ya da eritropoez üzerindekitam olarak tanımlanamayan bir etki olabilir. ZELOXİM FORT da dahil olmak üzere NSAİilaçlarla uzun süreli tedavi gören hastalarda, herhangi bir anemi işareti ya da semptomugörüldüğü takdirde hemoglobin veya hematokrit seviyeleri kontrol edilmelidir.

NSAİ ilaçlar platelet agregasyonunu inhibe eder ve bazı hastalarda bu ilaçların kanama süresini uzattıkları gösterilmiştir. Aspirinden farklı olarak NSAİ ilaçların platelet fonksiyonu üzerindekietkileri kantitatif olarak daha az, daha kısa süreli ve geri dönüşümlüdür. Koagülasyonbozuklukları olan ya da antikoagülan kullanan hastalar gibi platelet fonksiyonundakideğişikliklerden istenmeyen şekilde etkilenebilecek ZELOXİM FORT kullanan hastalar, dikkatleizlenmelidir.

Renal etkiler:

Uzun dönem NSAİİ kullanımı sonucunda renal papiller nekroz ve başka renal hasarlar gelişmiştir. Renal prostaglandinlerin, renal perfüzyonun idamesinde dengeleyici bir rol oynadığıhastalarda renal toksisite de görülmüştür. Böyle hastalarda NSAİ ilaç uygulaması, prostaglandinformasyonunda ve ikincil olarak da renal kan akışında doza bağlı bir azalmaya sebepolabilmekte, bu da aşikar renal dekompansasyonu hızlandırabilmektedir. Böyle bir reaksiyonverme riski en yüksek olan hastalar, böbrek fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği, karaciğerfonksiyon bozukluğu olanlar, diüretik ve ADE inhibitörü kullananlar ve yaşlılardır. NSAİİtedavisinin durdurulmasının ardından genellikle tedavi öncesi duruma geri dönülmektedir.

Nadir olarak NSAİ ilaçlar interstisyel nefrit, glomerülonefrit, renal medullar nekroz veya nefrotik sendroma sebep olabilir. Hemodiyalizle tedavi edilen terminal dönem böbrek yetmezliğihastalarında kullanılacak meloksikam dozu 7.5 mg’ı geçmemelidir. Hafif veya orta derecedeböbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi > 25 mL/dk) dozun azaltılması gerekmez.

Meloksikamın ilerlemiş renal hastalığı olan hastalarda kullanımı hakkında, kontrollü klinik çalışmalardan edinilmiş herhangi bir veri mevcut değildir. Bu nedenle ZELOXİM FORT’unböyle hastalarda kullanımı tavsiye edilmez. Eğer ZELOXİM FORT tedavisi başlatılmakzorundaysa, hastanın renal fonksiyonlarının yakın şekilde izlemi önerilir.

Anafilaktoid reaksiyonlar:

Diğer NSAİ ilaçlar ile de olduğu gibi ZELOXİM FORT’a daha önceden bilinen maruziyeti olmayan hastalarda anafilaktoid reaksiyonlar gelişebilir. ZELOXİM FORT, aspirin triadı olanhastalara verilmemelidir. Bu semptom kompleksi tipik olarak aspirin ya da diğer NSAİ ilaçlarınalınmasını takiben nazal polipli ya da nazal polipsiz rinit gelişen ya da şiddetli, potansiyel olarakölümcül bronkospazm ortaya çıkan astımlı hastalarda meydana gelir (bkz. aşağı: Önceden varolan astım başlığı). Anafilaktoid reaksiyon oluştuğu durumlarda acil yardım sağlanmalıdır.

Önceden var olan astım:

Astımlı hastalarda aspirine duyarlı astım söz konusu olabilir. Aspirine duyarlı astımı olan hastalarda aspirin kullanımı, ölümle sonuçlanabilen şiddetli bronkospazmla ilişkilendirilmiştir.Aspirin duyarlılığı olan bu hastalarda aspirin ile diğer NSAİ ilaçlar arasında bronkospazm dadahil olmak üzere çapraz reaktiflik bildirildiğinden, aspirin duyarlılığının bu formunun mevcutolduğu hastalara ZELOXİM FORT verilmemeli ve önceden astımı olan hastalarda müstahzardikkatle kullanılmalıdır.

Sodyum, potasyum ve su tutulması:

NSAİ ilaçların kullanımıyla sodyum, potasyum ve su tutulması uyarılabilir ve diüretiklerin natriüretik etkileri ile etkileşim meydana gelebilir. Ayrıca, antihipertansif ilaçların antihipertansifetkilerinde azalma oluşabilir (bkz. bölüm 4.5.). Bunun sonucunda duyarlı hastalarda ödem, kalpyetmezliği veya hipertansiyon gelişebilir ya da alevlenebilir. Bu nedenle risk altındaki hastalarınklinik izlemi gereklidir (bkz. bölüm 4.2. ve 4.3.).

Hiperkalemi:

Hiperkalemi, diyabet ile ya da kalemiyi arttırdığı bilinen eş zamanlı tedavi (bkz. bölüm 4.5.) ile gelişebilir. Böyle durumlarda potasyum değerlerinin düzenli kontrolü gerçekleştirilmelidir.

Laboratuvar testleri:

Çoğu NSAİ ilaçla olduğu gibi, zaman zaman serum transaminaz seviyelerinde, serum bilirubin veya diğer karaciğer fonksiyon parametrelerinde artışların yanı sıra serum kreatinini, kan üreazotu düzeylerinde yükselmeler ve başka laboratuvar anormallikleri bildirilmiştir.

Ciddi gastrointestinal kanal ülserasyonları ve kanama, uyarıcı semptomlar olmaksızın ortaya çıkabildiğinden, hekimler gastrointestinal kanamanın işaret ya da semptomları açısındanhastaları izlemelidirler. Uzun dönem NSAİ ilaç tedavisi görmekte olan hastaların tam kan sayımıve biyokimya profilleri periyodik olarak kontrol edilmelidir. Eğer karaciğer ya da böbrekhastalıkları gelişimini gösteren klinik işaret veya semptomlar ortaya çıkarsa, sistemik belirtiler(örn. eozinofili, döküntü) oluşursa veya karaciğer test sonuçları anormal çıkmaya devam ederseya da kötüleşirse ZELOXİM FORT tedavisine son verilmelidir.

Diğer uyarılar ve önlemler:

Yaşlı, bünyeleri hassas ve zayıf düşmüş hastalar advers reaksiyonları çoğunlukla daha az tolere edebildiklerinden, bu hastaların dikkatli izlemi gerekmektedir. Diğer NSAİ ilaçlar ile de olduğugibi, karaciğer, böbrek ve kalp fonksiyon bozukluklarının bulunma olasılığı daha yüksek olanyaşlı hastalarda dikkatli olmak gerekir. Yaşlılarda NSAİ ilaçlara karşı advers reaksiyonların(özellikle ölüme neden olabilecek gastrointestinal kanama ve perforasyon) görülme sıklığı dahafazladır (bkz. bölüm 4.2.).

Meloksikam, diğer NSAİ ilaçlar gibi altta yatan enfeksiyöz bir hastalığın semptomlarını maskeleyebilir.

Meloksikam, siklooksijenaz/prostaglandin sentezini inhibe ettiği bilinen herhangi bir ilaç gibi fertiliteyi bozabilir, dolayısıyla gebekalmayıplanlayankadınlarda kullanılması

önerilmemektedir. Gebe kalma güçlüğü olan ya da infertilite tetkikleri yapılan kadınlarda meloksikam tedavisinin kesilmesi düşünülmelidir.

Diğer NSAİ ilaçlar gibi, ZELOXİM FORT kullanımından da gebeliğin ileri dönemlerinde kaçınılmalıdır; çünkü duktus arteriosusun erken kapanmasına yol açabilir (bkz. bölüm 4.6.).

Bu tıbbi ürün her dozunda 20.0 mg laktoz monohidrat içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olanhastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Bu tıbbi ürün her dozunda 1 mmol (23 mg)’den az sodyum ihtiva eder, bu dozda sodyuma bağlı herhangi bir yan etki beklenmemektedir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç veya makine kullanma yeteneği üzerindeki etkilerine yönelik yapılmış özel bir çalışma yoktur. Farmakodinamik profil ve bildirilmiş advers etkiler temel alındığında, meloksikamın buyetenekler üzerinde olası bir etkisi yoktur veya ihmal edilebilir düzeydedir. Bununla birliktegörme bozuklukları veya uyuşukluk, baş dönmesi ya da diğer merkezi sinir sistemi rahatsızlıklarıoluştuğu takdirde araç ve makine kullanımından sakınılmalıdır.