Uyarılar

UYARI:

ZYBAN kullanan hastalarda depresyon, intihar düşüncesi, intihar girişimi ve intihar eylemi dahil, fakat bunlarla sınırlı olmayan, ciddi nöropsikiyatrik olaylar bildirilmiştir. Bazı vakalarda semptomlar sigarayı bırakan hastalardaki nikotin yoksunluğu semptomlan nedeniyle karmaşık hale gelebilmektedir. Depresif duygu durumu nikotin yoksunluğunun belirtisi olabilir. Sigarayı ilaçsız bırakma girişiminde bulunan hastalarda seyrek olarak intihar düşüncesi de dahil olmak üzere depresyon raporlanmıştır. Bununla beraber bu semptomların bazıları sigara içmeye devam eden ZYBAN alan hastalarda da görülmüştür.

ZYBAN kullanan tüm hastalar, davranış değişikliği, saldırganlık, ajitasyon, depresif duygu durumu, intihar düşüncesi, intihar girişimi ve intihar eylemi dahil nöropsikiyatrik semptomlar için gözlemlenmelidir. Önceden varolan psikiyatrik hastalıkların kuvvetlenmesi ve intihar eylemi gibi durumların yanısıra yukandaki semptomlar da ZYBAN kullanarak sigarayı bırakmayı deneyen hastalarda pazarlama sonrası deneyimlerde bildirilmiştir. Bu semptomlar bildirildiğinde, vakaların çoğu ZYBAN kullanıyordu, fakat bazıları ZYBAN tedavisinin sona erdirilmesini takiben görüldü. Bu olaylar, önceden bilinen psikiyatrik hastalığı olan ve olmayan hastalarda görülmüştür; bazılarında psikiyatrik hastalığın kötüleştiği görülmüştür. Şizofreni, bipolar bozukluk, majör depresif bozukluk gibi ciddi psikiyatrik hastalıkları olan hastalar ZYBAN’ın pazarlama öncesi çalışmalannda yer almamışlardır.

ZYBAN ile sigarayı bırakmayı deneyen hastalar, aileleri ve bakıcıları, hasta için atipik olan ajitasyon, saldırganlık, depresif duygu durumu ya da davranış veya düşünce değişikliği farkedilirse ya da hastada intihar düşüncesi gelişirse veya intihar teşebbüsünde bulunursa, ZYBAN kullanımının bırakılması ve derhal doktoruna ulaşılması konusunda uyarılmalıdır. Bir çok pazarlama sonrası vakada, ZYBAN bırakıldıktan sonra semptomlann kaybolduğu bildirilmiştir. Fakat bazı vakalarda semptomlar devam etmiştir; bu nedenle semptomlar kaybolana kadar takibin devamı ve destekleyici bakım sağlanmalıdır.

ZYBAN’ın riskleri ile kullanımının getireceği yararlar değerlendirilmelidir. Plaseboyla karşılaştırıldığında, ZYBAN’ın sigaradan uzak kalma olasılığını 6 aya kadar arttırdığı gösterilmiştir. Sigarayı bırakmanın sağlık açısından yararlan hemen görülmeye başlar ve çok önemlidir.

ZYBAN’ın depresyon tedavisinde endikasyonu yoktur. Ancak, antidepresan bir ilaç olan Wellbutrin XL ile aynı etkin maddeyi taşımaktadır. Antidepresanlann çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımının, intihar düşünce ya da davranışlarını arttırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylannda, ilaç dozunun artınlma/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşın hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerle yakinen izlenmesi gereklidir. Bupropiyon hidroklorürün 18 yaşın altındaki hastalarda kullanım endikasyonu yoktur.
_

Bupropiyon doza bağlı nöbet riski ile ilişkili olduğundan önerilen ZYBAN dozu aşılmamalıdır. Önerilen maksimum günlük dozda (günde iki kez 150mg ZYBAN), nöbet insidansı yaklaşık %0.l’dir (1/1000). ZYBAN kullanımı ile oluşan nöbet riski predispozan risk faktörleri mevcudiyeti ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle, nöbet eşiğini düşüren predispozan bir veya daha fazla durumu olan hastalara ZYBAN çok dikkatli uygulanmalıdır. Bunlar;

- kafa travması hikayesi

- nöbet eşiğini düşürdüğü bilenen diğer tedavilerin birlikte uygulanması

), hipoglisemikler ve insülin ile tedavi edilen diyabet, stimülanların veya anorektik ürünlerin kullanımını içerir. ZYBAN tedavi sırasında nöbet geçirenlerde kesilmeli ve önerilmemelidir.

). Klinisyenler bu semptomların bupropiyon kesildikten sonra devam edebileceği konusunu unutmamalı ve buna göre klinik tedavi uygulanmalıdır.

Bupropiyon geniş oranda karaciğerde aktif metabol itlerine dönüşür. Hafif ve orta şiddetli hepatik sirozu olan hastalarla sağlıklı gönüllüler karşılaştırıldığında bupropiyonun farmakokinetiğinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar gözlenmemiştir; fakat bupropiyon plazma düzeyleri bireysel olarak hastalar arasında yüksek değişkenlikler göstermiştir. Bu nedenle ZYBAN karaciğer yetmezliği olan hastalara dikkatle uygulanmalıdır ve hafif ve orta şiddetli hepatik sirozu olan hastalarda doz sıklığının azaltılması düşünülmelidir (Bkz.
Kullanım Şekli ve Dozu, Farmakokinetik Özellikleri).

Hepatik yetmezliği olan bütün hastalar olası advers etkilere (Ör: insomnia, ağız kuruluğu, nöbetler) karşı yakından gözlenmelidir, bunlar yüksek ilaç veya metabolit düzeylerini gösterir. Bupropiyon karaciğerde geniş olarak aktif metabolitlerine dönüşür ve bu metabolitler daha sonra inaktif ürünlere dönüşerek böbreklerden atılır. Bu nedenle, böbrek yetmezliği olan hastalann tedavisi düşük dozda başlatılmalıdır. Hastalar olası advers etkilere (ör: insomnia, ağız kuruluğu, nöbetler) karşı yakından gözlenmelidir, bunlar yüksek ilaç veya metabolit düzeylerini gösterir.

Bupropiyon ile klinik deneyimde yaşlılar ve diğer erişkin hastalar arasında tolerabilite açısından herhangi farklılık belirlenmemiştir. Ancak, yaşlı hastaların azalmış böbrek fonksiyonlanna sahip olma olasılığı daha fazladır, bu nedenle doz sıklığının azaltılması gerekebilir (Bkz.
Farmakokinetik özellikler).

). Özellikle psikiyatrik hastalık öyküsü olanlarda, psikotik ve manik semptomlar gözlenmiştir.

İlaveten, ZYBAN bipolar hastalığın manik epizotlarını ortaya çıkarabilir. Depresif durum nikotin yoksunluğunun bir belirtisi olabilir. Depresyon, seyrek olarak intihar düşüncesi dahil, sigarayı bırakmayı deneyen hastalarda bildirilmiştir. Bu semptomlar ZYBAN tedavisi sırasında da rapor edilmiştir ve genellikle tedavinin erken safhalarında meydana gelmiştir. Klinik uygulamada, tek başına veya nikotin replasman tedavisi ile kombinasyon halinde bupropiyon alan hastalarda, bazı vakalarda şiddetli olabilen (bkz. bölüm 4.8) ve akut tedavi gerektiren hipertansiyon bildirilmiştir. Bu durum hipertansiyon öyküsü olan ve olmayan hastalarda gözlenmiştir, özellikle hipertansiyon öyküsü olan hastalarda olmak üzere, tedavinin başlangıcında kan basıncı ölçümleri alınmalı ve hasta daha sonra izlenmelidir. Kan basıncında klinik olarak anlamlı bir artış olması durumunda ZYBAN tedavisi durdurulmalıdır. Mevcut sınırlı klinik çalışma verileri, ZYBAN ile Nikotin Transdermal Sisteminin (NTS) birlikte kullanılması ile daha yüksek sigarayı bırakma oranlan elde edildiğini göstermektedir. Bununla birlikte, kombinasyon tedavisi grubunda daha fazla tedaviye bağlı hipertansiyon vakası bildirilmiştir. NTS ile kombinasyon tedavisi kullanılıyorsa dikkatli olunmalı ve kan basıncı haftalık olarak izlenmelidir. Kombinasyon tedavisinin başlatılmasından önce, hekimler kullanılacak olan NTS’nin prospektüs bilgilerini okumalıdır.

ZYBAN ile tedavi olsun veya olmasın sigarayı bırakmanın kendisine bağlı ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler beraberinde alınan bazı ilaçların farmakokinetiğini değiştirebilir. Bupropiyon majör aktif metabolit olan hidroksibupropiyona başlıca sitokrom P450 2B6 (CYP2B6) ile metabolize olmaktadır (Bkz. Farmakokinetik özellikleri). Bu nedenle ZYBAN, CYP2B6 izoenzimini etkilediği bilinen diğer ilaçlarla (ör: orfenadrin, siklofosfamid, ifosfamid) birlikte uygulanacaksa dikkatli olunmalıdır.

Bupropiyon CYP2D6 izoenzim i ile metabolize olmamasına rağmen, in vitro
insan P450 çalışmaları bupropiyon ve hidroksibupropiyonun CYP2D6 yolunun inhibitörleri olduğunu göstermiştir. İnsan farmakokinetik çalışmasında bupropiyonun uygulanması desipraminin plazma düzeylerini artırmıştır. Bu etki bupropiyonun son dozundan sonra en az 7 gün daha devam eder. ZYBAN’ın CYP2D6 izoenzimi tarafından metabolize edilen diğer ilaçlarla birlikte uygulanması ile ilişkili çok fazla bilgi yoktur. Bu nedenle başlıca bu izoenzim ile metabolize olan ilaçlarla (belirli beta blokörler, antiaritmikler, SSRI, TSA, antipsikotikler gibi) kombine tedavide beraberinde kullanılan ilaç en düşük doz sınırından başlanmalıdır. Eğer ZYBAN hali hazırda CYP2D6 ile metabolize olan ilaçlar alan hastaların tedavi rejimine eklenecekse orijinal ilacın, özellikle de terapötik indeksi dar olan beraberindeki ilacm dozunun azaltılma gereksinimi düşünülmelidir (Bkz. Farmakokinetik özellikler).

Etkinliğini, CYP2D6 aracılı metabolik aktivasyon sonunda gösteren ilaçlar (öm. tamoksifen), bupropiyon gibi CYP2D6 inhibitörleri ile eşzamanlı uygulandığında etkinliklerinde azalma gözlenebilir.

CYP2D6 ile metabolize olan esasında citalopram olmamakla birlikte, bir çalışmada, bupropiyon, citalopramın sırasıyla Cmax ve EAA değerlerini %30 ve%40 arttırmıştır. Bupropiyon geniş oranda metabolize olduğundan metabolizmayı indükleyen (ör: karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, ritonavir, efavirenz) veya metabolizmayı inhibe eden ilaçlann birlikte uygulanması klinik aktivitesini etkileyebilir.

Sağlıklı gönüllülerde yapılan bir dizi çalışmada, ritonavir (günde iki kez 100 mg veya günde iki kez 600 mg) veya 100 mg ritonavire ek olarak günde iki kez 400 mg lopinavir (Kaletra) doza bağlı biçimde, bupropiyon ve majör metabolitlerine maruziyeti yaklaşık %20 ile %80 oranında azalmıştır. Benzer şekilde, iki hafta süreyle günde 600 mg dozunda uygulanan efavirenz, bupropiyon maruziyetini yaklaşık %55 oranında azaltmıştır. Bu etkilerin bupropiyonun metabolizmasının indüklenmesinden ötürü olduğu düşünülmektedir. Bupropiyon ile birlikte bu ilaçlardan herhangi birini alan hastalarda, önerilen maksimum doz aşılmadan, bupropiyon dozunun arttmlması gerekebilir.

Klinik veriler bupropiyon ile alkol arasında farmakokinetik etkileşim belirlememişse de, nadiren advers nöropsikiyatrik olaylar bildirilmiş veya ZYBAN tedavisi sırasında alkol alanlarda alkol toleransında azalma bildirilmiştir.

ZYBAN tedavisi sırasında alkol tüketimi azaltılmalı veya alkol kullanılmaktan kaçınılmalıdır. Sigara kullanımı, CYP1A2 aktivitesinde bir artışla ilişkilendirilmiştir. Sigara kullanımının kesilmesinden sonra, bu enzimler aracılığı ile metabolize edilen tıbbi ürünlerin klerensinde azalma ve buna bağlı olarak plazma düzeylerinde artış meydana gelebilir. Bu durum özellikle de dar terapötik aralığa sahip, CYP1A2 ile metabolize edilen ilaçlar için önem taşıyabilir (öm. teofılin, takrin ve klozapin). Sigarayı bırakmanın, kısmen CYP1A2 tarafından metabolize edilen ilaçlarla (öm., imipramin, olanzapin, klomipramine ve fluvoksamin) ilgili klinik sonuçları bilinmemektedir. Buna ek olarak, eldeki sınırlı veriler, sigaranın flekainid veya pentazosin metabolizmasını indükleyebileceğini göstermektedir.

Levodopa veya amantadin alan hastalara bupropiyon tedavisi dikkatle uygulanmalıdır. Sınırlı klinik veri, bupropiyon ile levodopa ya da amantadin tedavisini birlikte alan hastalarda daha yüksek advers olay insidansı (öm; bulantı, kusma ve nöropsikiyatrik olaylar - bakınız bölüm 4.8) bildirmektedir.

12 denekte, bupropiyonun çoklu oral dozlarının, lamotrigine’in tek doz farmakokinetikleri üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkileri yoktur ve sadece lamotrigine glukoronide’in EAA’sında cüzi bir artış vardır.

Monoamin oksidaz A ve B inhibitörleri, katekolaminerjik yolakları bupropiyondan farklı bir mekanizma aracılığı ile indüklediğinden, ZYBAN ve monoamin oksidaz inhibitörlerinin (MAOI’ler) eşzamanlı kullanımı, birlikte uygulamaya bağlı olarak yan etki reaksiyonlarının gözlenme olasılığında artış meydana gelebileceğinden kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3). Bir irreversibl MAOI tedavisinin durdurulmasından sonra ZYBAN tedavisine başlamadan önce en az 14 gün geçmelidir. Reversibl MAOI’ler için 24 saatlik periyot yeterlidir.

Çalışmalar, yemeklerle birlikte alındığında bupropiyona maruz kalmada artış olabileceğini göstermiştir. (Bkz.
Farmakokinetik özellikler)

Laboratuvar testleri ile etkileşimler

Bupropiyonun idrarda hızlı madde tarama testlerinden bazıları ile etkileştiği bildirilmiştir. Özellikle amfetaminler için yalancı pozitif sonuca yol açabilir. Pozitif sonucun doğrulanması için daha özgün bir alternatif kimyasal yöntem kullanılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler

Veri yoktur.

Pediyatrik popülasyon:

Veri yoktur.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Diğer SSS’ne etkili ilaçlarda olduğu gibi, bupropiyon karar veya motor ve kavrama becerisi gerektiren işleri yerine getirme kabiliyetini etkileyebilir. Bu nedenle hastalar ZYBAN tabletlerin performanslarını etkilemediğinden emin oluncaya kadar taşıt ve makine kullanmadan önce dikkatli olmalıdır.