Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye:

Gebelik kategorisi: D

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/ Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Hangi tipte olursa olsun epilepsisi bulunan ve gebe kalma olasılığı olan kadınlara valproat reçete edilmeden önce, bir uzmanın tavsiyesine başvurulması gereklidir. Çocuk doğurmapotansiyeli olan kadınlar, tedavi sırasında etkili bir doğum kontrol yöntemi uygulamalıdır.

Bipolar bozukluklarda, gebelik planlanıyorsa, valproat profilaksisinin kesilmesi düşünülmelidir.

Gebelik dönemi

Tedavi edilmiş epilepsili annelerden elde edilen deneyimler sonucunda, gebelik süresince valproat kullanımına ilişkin riskler şu şekilde tanımlanmıştır:

Nöbetler ile ilgili risk:

Gebelik esnasında, annedeki tonik klonik nöbetler ve hipoksi ile seyreden status epileptikus, anne ve doğmamış çocuk için özel bir risk taşımaktadır.

Sodyum valproat ile ilgili risk:

Hayvanlarda: Sıçan, fare ve tavşanlarda teratojenik etkiler göstermektedir.

İnsanlarda: Teratojenik etkiler gözlenmiştir.

Mevcut veriler, bazı diğer antiepileptik ilaçlar için belirlenen insidansla karşılaştırıldığında valproatla tedavi edilen annelerden doğan çocuklarda, nöral tüp defekti, kraniyofasiyeldefektler, ekstremite malformasyonları, kardiyovasküler malformasyonlar, hipospadias veçeşitli vücut sistemlerini ilgilendiren çoklu anomaliler de dahil olmak üzere, major ve minörmalformasyonların insidansında bir artış olduğunu düşündürmektedir. Kayıt ve kohortçalışmalarını içeren bir metaanalizden elde edilen veriler, epilepsisi olan ve gebelik sırasındavalproat monoterapisine maruz kalan kadınlardan doğan çocuklarda konjenital malformasyoninsidansının %10,73 olduğunu göstermiştir (%95 GA: 8,16-13,29). Mevcut veriler bu etkinindoza bağımlı olduğunu ortaya koymaktadır.

Veriler, hamilelik sırasında valproat kullanımına bağlı olarak, verbal zeka katsayısı (IQ: Intelligence Quotient) gelişiminde kısmi gecikme riskinde artışı düşündürmektedir. Budurum malformasyonlar ve dismorfik bozukluklar ile genelde birliktedir. Bu durumumuhtemel ek faktörler olan, annede düşük zeka katsayısı, genetik, sosyal ve gelişimselfaktörler ve gebelik sırasında zayıf nöbet kontrolü ile nedensel olarak ilişkilendirmek zordur.Hamilelik sırasında valproata maruz kalan çocuklarda otizm spektrum bozuklukları raporedilmiştir. OSM (otizm spektrum bozuklukları), yaygın sosyal etkileşim ve iletişimanomalileri ile şiddetli derecede sınırlı ilgi ve aşırı yineleyici davranış olarak görülen birpsikolojik durumdur. DSM-IV-TR’ye göre, otizm spektrum bozukluğu kapsamında beş ayrıkategori yer almaktadır: Otizm (otistik bozukluk), Asperger sendromu, atipik otizm (başkatürlü adlandırılamayan otistik/yaygın gelişimsel bozukluk), çocukluk dezentegratifbozukluğu, Rett sendromu).

Hem valproat monoterapisinin hem de valproatla politerapinin, gebelik üzerinde olumsuz sonuçlarla ilişkili olduğu belirlenmiştir. Veriler, valproat içeren antiepileptik politerapiningebelik üzerindeki olumsuz sonuç riskinin, valproat monoterapisine kıyasla daha yüksekolduğunu göstermektedir.

Yukarıdaki veriler ışığında şu önerilerin dikkate alınması gerekir:

Bu tıbbi ürün, gebelik sırasında ve çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlarda, mutlaka gerekmedikçe (örn. diğer tedavilerin etkili olmadığı veya tolere edilemediği durumlar)kullanılmamalıdır. Bu değerlendirme, sodyum valproat ilk kez reçete edilmeden önce veyahalen VPA ile tedavi edilmekte olan bir kadın gebeliği planlamadan önce yapılmalıdır. Çocukdoğurma potansiyeli olan kadınlar, tedavi sırasında etkili bir doğum kontrol yöntemiuygulamalıdır.

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınların, gebelikte valproat kullanımının riskleri ve yararları konusunda bilgilendirilmesi gerekir.

Eğer hasta gebe kalmak istiyorsa veya gebe kaldıysa bu, antiepileptik tedaviyi gerektiren endikasyonun gözden geçirilmesi için bir fırsat olarak değerlendirilmelidir:

- Epilepside, valproat tedavisi yarar/risk oranı yeniden değerlendirilmeden kesilmemelidir.Eğer, riskler ve yararlar dikkatle değerlendirildikten sonra gebelik esnasında sodyum valproattedavisinin sürdürülmesine karar verilirse, etkili minimum günlük doz uygulanmalı veuygulanacak dozun gün içine yayılması tercih edilmelidir. Uzun etkili bir formülasyonunkullanılması başka herhangi bir tedavi formuna tercih edilmelidir.

- Ayrıca eğer uygun bulunursa, nöral tüp defekti riskini azaltmak amacı ile uygun dozda(günlük 5 mg) folat takviyesine hamilelikten önce başlanmalıdır

- Hasta antenatal dönemde özel kontrol altında tutularak nöral tüp defekti veya diğer birmalformasyon oluşursa vaktinde saptanmalıdır.

Yeni doğandaki riskler:

Antiepileptik ilaçlar yeni doğanlarda hemorajik sendroma neden olabilir. Bu hemorajik sendrom trombositopeni, hipofibrinojenemi ve/veya diğer koagülasyon faktörlerinin azalmasıile ilişkilidir; fatal olabilen afibrinojenemi de bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu sendromfenobarbital ve enzim indüksiyonu yapan diğer ajanlarla tetiklenen vitamin K faktörlerininazalmasından ayırt edilmelidir. Sodyum valproat verilmeden önce annede doğum öncesitrombosit sayımı, fibrinojen plazma düzeyi ve koagülasyon zamanı ölçümü (aPTT: AktiveParsiyel Tromboplastin Zamanı) yapılmalıdır. Anneden elde edilen normal sonuçlar yenidoğanda hemostasis anormalliklerini ekarte etmez.

Bundan dolayı yeni doğanda, trombosit sayımı, fibrinojen plazma düzeyi, koagülasyon testleri ve koagülasyon faktörleri tetkik edilmelidir.

Travmatik doğum kanama riskini artırır.

Anneleri gebeliğin üçüncü trimestrinde valproat kullanmış olan yenidoğanlarda hipoglisemi olguları bildirilmiştir.

Anneleri gebelik sırasında valproat kullanmış olan yenidoğanlarda hipotiroidizm olguları bildirilmiştir.

Anneleri gebelik sırasında valproat kullanmış olan yenidoğanlarda geri çekilme sendromu (özellikle ajitasyon, irritabilite, hipereksitabilite, gerginlik, hiperkinezi, tonus bozuklukları,tremor, konvülziyonlar ve beslenme sorunları) ortaya çıkabilir.

Laktasyon dönemi

Anne sütündeki valproat miktarı düşük olup annenin serum düzeyinin %1 ile %10’u arasındadır. İlaç alan anne emzirmemelidir. Literatür ve klinik deneyime göre emzirme,sodyum valproatın güvenilirlik profili, özellikle de hematolojik bozukluklar dikkate alınarakgöze alınabilir.(bkz. bölüm 4.8)

Üreme yeteneği/Fertilite

Valproat tedavisi gören kadınlarda amenore ve menstrüel düzensizlik bildirilmiştir.