Uyarılar

Kardiyovasküler Risk:

NSAİ ilaçlar ölümcül olabilen inme, MI ve ciddi kardiyovasküler trombotik olay riskinin artmasına neden olabilirler. Bu risk kullanım süresiyle artabilir.Kardiyovasküler hastalığı veya kardiyovasküler hastalık riski olan hastalarda dahafazla risk olabilir.

ETOVER koroner arter by-pass greft cerrahisinin hazırlığında peri-operatif ağrı tedavisi için kontrendikedir.

Gastrointestinal Risk:

NSAİ ilaçlar, mide veya intestinal sistemde perforasyon, ülserasyon ve kanama gibi ölümcül olabilen ciddi gastrointestinal yan etkilerde riskin artmasına neden olur. Bu yanetkiler tedavi sırasında herhangi bir zamanda ve uyarıcı semptomlar olmadan oluşabilir.Yaşlı hastalarda ciddi gastrointestinal olay riski daha yüksektir.

Uyanlar:

Kardiyovasküler (KV) etkiler:

Kardiyovasküler trombotik olaylar:

Üç yıla kadar süreli çeşitli COX-2 selektif ve non-selektif NSAİ ilaçlara ait klinik çalışmalar, ölümcül olabilen ciddi kardiyovasküler trombotik olay, miyokard infarktüsü (MI) ve inmeriskinde artma göstermiştir. COX-2 selektif veya non-selektif tüm NSAİ ilaçlar benzerrisklere sahiptir. KV hastalığı veya KV risk faktörleri olduğu bilinen hastalar daha fazla riskesahiptir. Etofenamat için bu riskleri dışlayacak yeterli bilgi bulunmamaktadır. NSAİ ilaçlar iletedavi edilen hastalarda potansiyel KV riskin en aza indirilmesi için en düşük etkili doz, olasıen kısa süre ile kullanılmalıdır. Hekimler ve hastalar daha önceden KV semptomlar olmasadahi, bu tür semptomlara karşı hazırlıklı olmalıdır. Hastalar ciddi KV belirti ve/veya bulgularhakkında ve bunlar olduğunda yapılacaklar hakkında bilgilendirilmelidirler.

NSAİ ilaç kullanımıyla ilişkili artmış ciddi KV trombotik olay riskini aspirin kullanımının azalttığına dair tutarlı bir kanıt yoktur. Aspirin ve NSAİ ilaçların beraber kullanımı ciddi Gİolayların gelişme riskini arttırır.

COX-2 selektif NSAİ ilaçların koroner arter by-pass cerrahisinden sonra ilk 10-14 günlük ağrı tedavisinde kullanılması üzerine yapılan iki büyük, kontrollü klinik çalışmada MI ve inmeriskinin arttığı bulunmuştur (bkz. bölüm 4.3).

Hipertansiyon:

ETOVER dahil NSAİ ilaçlar yeni hipertansiyon gelişimine veya var olan hipertansiyonun kötüleşmesine yol açabilirler, bu durumların da KV olayların riskini arttırmada etkileriolabilir.

Tiazid veya loop diüretikleri kullanan hastalarda, NSAİ ilaç alımına bağlı olarak bu ilaçlara yetersiz yanıt gelişebilir.

ETOVER dahil NSAİ ilaçlar hipertansiyonlu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. NSAİ ilaç tedavisi başlangıcında ve tedavi süresince kan basıncı dikkatlice izlenmelidir.

ETOVER hipertansiyonlu hastalarda, majör cerrahi girişimlerden hemen sonra dikkatli tıbbi değerlendirmeden sonra kullanılmalıdır.

Koniestif kalp yetmezliği ve ödem:

NSAİ ilaçların kullanımına bağlı sıvı yükü ve ödem gözlenmiştir. ETOVER sıvı yükü ve kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Kontrolsüz hipertansiyonu, kalp yetmezliği, akut iskemik kalp hastalığı, periferik arterial oklüsif hastalığı ve/veya serebrovasküler hastalığı olan hastalarda, NSAİ ilaçlar sadeceendikasyonun dikkatli değerlendirilmesinden sonra kullanılmalıdır. Benzer değerlendirme,kardiyovasküler olay risk faktörlerine (örneğin hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus,sigara içme) sahip hastalarda uzun süreli tedavinin başlatılmasından önce de gereklidir.

Gastrointestinal etkiler:

Gastrointestinal güvenlik için ETOVER’in siklooksijenaz-2 selektif inhibitörleri (COX-2 inhibitörleri) dahil NSAİ ilaçlarla birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.

Yaşlı hastalarda, özellikle ölümcül olabilen gastrointestinal kanama ve perforasyonlar gibi NSAİ ilaçlarla gözlenen yan etkilerin sıklığı artmıştır (bkz. bölüm 4.3).

Gastrointestinal etkiler- ülserasyon, kanama ve perforasvon riski:

ETOVER dahil NSAİ ilaçlar, mide, ince barsak ve kalın barsak inflamasyonu, kanaması, ülserasyonu ve perforasyonu gibi ölümcül olabilen ciddi gastrointestinal (Gİ) advers olaylaraneden olabilirler. Bu ciddi advers olaylar herhangi bir uyarı olmadan, herhangi bir zamandaNSAİ ilaçlar ile tedavi edilen hastalarda ortaya çıkabilir. NSAİ ilaçlara bağlı üstgastrointestinal sistemde advers olay gelişen beş hastadan sadece biri semptomatiktir. NSAİilaçların neden olduğu üst Gİ ülserler, büyük kanama ve perforasyon, 3-6 ay süre ile tedaviuygulanan hastalarda yaklaşık %1 oranında ve 1 yıl süreyle tedavi olan hastalarda yaklaşık%2-4 oranında ortaya çıkmaktadır. Bu artma eğilimi, uzun kullanımda ciddi Gİ olaylarıntedavi boyunca herhangi bir zamanda gelişme şansını arttırarak devam eder. Ancak kısadönem tedaviler bile risksiz değildir.

NSAİ ilaçlar, önceden ülser ve gastrointestinal kanama hikayesi olan hastalarda çok dikkatli reçetelenmelidir. Önceden NSAİ kullanan ve peptik ülser ve/veya gastrointestinal kanamahikayesi olan hastalarda Gİ kanama gelişme riski, bu risk faktörlerinden herhangi birine sahipolmayan hastalara göre 10 kat artmıştır. NSAİ ilaçlar ile tedavi olan hastalarda Gİ kanamariskini artıran diğer risk faktörleri, beraberinde oral kortikosteroid veya antikoagülankullanımı, uzun süreli NSAİ kullanımı, sigara içilmesi, alkol kullanımı, ileri yaş ve geneldurum bozukluğudur. Ölümcül Gİ olaylara ait spontan bildirimlerin çoğu, yaşlı veya zayıfdüşmüş hastalarda olmuştur ve dolayısıyla bu hasta popülasyonunun tedavisinde özellikledikkatli olunmalıdır.

NSAİ ilaçlar ile tedavi edilen hastalarda potansiyel Gİ olay riskinin en aza indirilmesi için en düşük etkin doz, olası en kısa sürede kullanılmalıdır. Hekimler ve hastalar NSAİ ilaçkullanımı sırasında gelişebilecek Gİ kanama ve ülserasyon bulgu ve belirtilerine karşıhazırlıklı olmalıdırlar ve eğer ciddi Gİ yan etkiden şüphelenilirse hemen ek değerlendirme vetedavi başlanmalıdır. Bu durumda, ciddi Gİ advers olay dışlanana kadar NSAİ ilaçlarkesilmelidir. Yüksek riskli hastalar için NSAİ içermeyen alternatif tedaviler düşünülmelidir.

Ciddi gastrointestinal olay hikayesi olanlarda, yaşlı hastalarda ve ayrıca düşük doz aspirin veya gastrointestinal riskleri arttıran diğer ilaçları kullanması gereken hastalarda, koruyucuajanlarla (örn. misoprostol veya proton pompası inhibitörleri) kombinasyon tedavisiönerilmelidir (bkz. bölüm 4.5).

Oral kortikosteroidler, varfarin gibi antikoagülanlar, selektif serotonin geri alım inhibitörleri veya aspirin gibi anti-trombotik ajanlar dahil ülserasyon veya kanama riskini arttıran ilaçlarlabirlikte kullanmak durumunda olan hastalarda dikkatli olunmalıdır (bkz. bölüm 4.5).

Gastrointestinal hastalık (ülseratif kolit, Crohn hastalığı) hikayesi olan hastalara durumları kötüleşebileceği için NSAİ ilaçlar verilirken dikkat edilmelidir (bkz. bölüm 4.8).

Renal etkiler:

NSAİ ilaçların uzun süre kullanımı renal papiller nekroz ve diğer böbrek hasarları ile sonuçlanmıştır. Renal toksisite, böbrek perfüzyonunun sağlanmasında prostaglandinlerinkompansatuar etkinliği olan hastalarda da gözlenmiştir. Bu hastalarda NSAİ ilaç kullanımı,doza bağımlı olarak prostaglandinlerin yapımında azalmaya ve buna ikincil olarak böbrek kanakımının azalmasına neden olabilir, bu durum belirgin bir böbrek yetmezliğine zeminhazırlayabilir. Yetersiz böbrek fonksiyonu, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği olanlarda,diüretik ve ADE inhibitörü alanlarda ve yaşlı hastalarda bu reaksiyonun gelişme riski dahafazladır. NSAİ ilaç tedavisinin kesilmesini takiben genellikle tedavi öncesi duruma geridönülmektedir.

İlerlemiş böbrek hastalığı:

ETOVER’in ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda kullanımına dair herhangi bir kontrollü klinik çalışma verisi yoktur. Bu nedenle ETOVER ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalardaönerilmez. Eğer ETOVER mutlaka kullanılacaksa, hastaların böbrek fonksiyonlarının yakıntakibi önerilir.

Anafilaktoid reaksiyonlar:

Diğer NSAİ ilaçlar gibi daha önce ETOVER’e maruz kaldığı bilinmeyen hastalarda anafilaktoid reaksiyonlar oluşabilir. ETOVER, aspirin triadı olan hastalara verilmemelidir. Busemptom kompleksi, tipik olarak nazal polipli veya polipsiz rinit geçiren veya aspirin ya dadiğer NSAİ ilaçların alımı sonrasında sıklıkla ciddi, potansiyel olarak ölümcül bronkospazmgösteren astım hastalarında ortaya çıkmaktadır (bkz bölüm 4.3). Anafilaktoid reaksiyongelişen vakalarda acil yardım aranmalıdır.

Deri reaksiyonları:

ETOVER dahil NSAİ ilaçlar, eksfoliatif dermatit, Stevens-Johnson Sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroz (TEN) gibi ölümcül olabilen ciddi deri reaksiyonlarına neden olabilirler(bkz. bölüm 4.8). Bu ciddi olaylar uyarıcı semptomlar olmaksızın ortaya çıkabilir. Vakalarınçoğunda reaksiyonların gelişimi tedavinin ilk ayındadır. Hastalar ciddi dermatolojikdurumlara ait belirti ve bulgular hakkında bilgilendirilmelidir ve deri döküntüsü, mukozallezyonlar veya herhangi bir aşırı duyarlık belirtisi ilk ortaya çıktığında ETOVER kesilmelidir.

ETOVER indüklenebilir porfirdi hastalarda yarar zarar oranı dikkatli değerlendirildikten sonra kullanılmalıdır.

Önlemler:

ETOVER’in kortikosteroidlerin yerine geçmesi veya kortikosteroid yetmezliğini tedavi etmesi beklenemez. Kortikosteroidlerin ani kesilmesi hastalıkların alevlenmesine yol açabilir.Uzun süredir kortikosteroid kullanan hastalarda, eğer tedavi sonlandırılmak istenirse tedavikademeli olarak yavaşça azaltılmalıdır.

ETOVER’in inflamasyonu azaltmadaki farmakolojik aktivitesi, enfeksiyöz olmayan, ağrılı durumlara ait komplikasyonların saptanmasındaki tanısal bulguların özelliklerini azaltabilir.

Hepatik etkiler:

ETOVER dahil NSAİ ilaçlan alan hastalann %15’inde karaciğer testlerinin bir veya bir çoğunda sınırda yükselmeler olabilir. Bu laboratuar anormallikleri tedavi süresinceilerleyebilir, değişmeden kalabilir veya tedavi sürdürüldüğünde geçici olabilir. NSAİ ilaçlarlayapılan klinik çalışmalarda kayda değer ALT ve AST yükselmesi (normal değerlerin üç veyadaha fazla katı) hastalann yaklaşık % Tinde rapor edilmiştir. Aynca, sarılık ve ölümcülfulminan hepatit, karaciğer nekrozu ve karaciğer yetmezliği gibi bazıları ölümlesonuçlanabilen nadir ciddi karaciğer reaksiyonlan da bildirilmiştir.

ETOVER ile tedavi altındayken bir hastada karaciğer fonksiyonunun bozulduğuna dair semptom ve/veya bulgular oluşmuşsa veya karaciğer testleri anormalse daha ciddi karaciğerreaksiyonlarının gelişimine yönelik araştırma yapılmalıdır. Eğer karaciğer hastalığı ileuyumlu klinik belirti ve bulgular gelişirse ya da sistemik klinik bulgular (eozinofıli, deridöküntüsü vb) ortaya çıkarsa ETOVER tedavisi kesilmelidir.

Hematolojik etkiler:

ETOVER dahil NSAİ ilaç alan hastalarda bazen anemi gözlenebilir. Bunun nedeni, sıvı retansiyonu, bariz veya masif Gİ kan kaybı veya eritropoez üzerindeki tam olaraktanımlanmamış bir etki olabilir. ETOVER dahil uzun süreli NSAİ ilaç alan hastalarda eğerherhangi bir anemi belirti ve bulgulan gözlenirse hemoglobin ve hematokrit değerleri kontroledilmelidir. NSAİ ilaçlar trombosit agregasyonunu inhibe ederler ve bazı hastalarda kanamazamanının uzadığı gösterilmiştir. Aspirinin aksine, trombosit fonksiyonları üzerine etkilerikantitatif olarak az, kısa süreli ve geri dönüşümlüdür.

Koagülasyon bozuklukları olan veya antikoagülan alan hastalar gibi trombosit fonksiyonundaki değişimlerden olumsuz şekilde etkilenebilecek ETOVER alan hastalar,dikkatli bir şekilde izlenmelidir.

Astımı olan hastalar:

Astımı olan hastaların, aspirine duyarlı astımı olabilir. Aspirin-duyarlı astımı olan hastalarda aspirin kullanımı ölümcül olabilen ciddi bronkospazm yapabilir. Bu tür aspirin-duyarlıhastalarda aspirin ve diğer NSAİ ilaçlar arasında bronkospazm dahil çapraz reaksiyonbildirildiğinden, ETOVER bu tarz aspirin-duyarlı hastalara uygulanmamalı ve astımlıhastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Hastalara NSAİ ilaç tedavisi başlatılmadan önce ve tedavi süresince periyodik olarak aşağıdaki bilgiler verilmelidir:

E ETOVER, hastaneye yatırılmasına ve hatta ölüme sebebiyet verebilecek miyokard infarktüsü veya inme gibi ciddi kardiyovasküler (KV) yan etkilere neden olabilir.Herhangi bir uyarıcı semptom olmaksızın ciddi KV olaylar ortaya çıkabileceğinden,hastalar, göğüs ağrısı, nefes darlığı, halsizlik, konuşmada zorluk gibi bulgu veyabelirtilere karşı dikkatli olmalı ve bu tarz belirti veya bulgular olduğunda tıbbi destekalmalıdırlar. Hastalar bu takibin önemi hakkında bilgilendirilmelidir.

2. Diğer NSAİ ilaçlar gibi ETOVER, Gİ rahatsızlığına ve seyrek olarak, hastaneye yatışaveya ölüme sebebiyet verebilecek ülser ve kanama gibi ciddi Gİ yan etkilere nedenolabilir. Ciddi Gİ sistem ülserasyonu ve kanamalar herhangi bir uyarıcı semptomolmadan da ortaya çıkabileceğinden, hastalar ülserasyon ve kanama belirti ve bulgularınakarşı dikkatli olmalı ve epigastrik ağrı, dispepsi, melena ve hematemez gibi belirti vebulgular geliştiğinde tıbbi destek almalıdırlar.

3. ETOVER, diğer NSAİ ilaçlar gibi hastanede yatma ve ölüme sebebiyet verebileneksfoliyatif dermatit, SJS ve TEN gibi ciddi dermatolojik yan etkilere sebep olabilir.Birçok deri reaksiyonunun uyarı vermeden oluşmasına rağmen, hastalar deride döküntü,kabarıklıklar, ateş veya kaşıntı gibi diğer aşırı duyarlık reaksiyonlarına karşı dikkatliolmalıdırlar ve bu belirti veya bulgular geliştiğinde tıbbi destek almalıdırlar. Hastalardaeğer herhangi bir deri döküntüsü görülürse tedavi kesilmeli ve hastalar doktorları ile enkısa sürede iletişime geçmelidir.

4. Hastalar beklenmedik kilo alımı veya ödem gibi belirti ve bulguları doktorlarınabildirmelidirler.

5. Hastalar hepatotoksisite belirti ve bulguları (bulantı, halsizlik, letaıji, kaşıntı, sarılık, sağüst kadranda hassasiyet ve grip benzeri semptomlar gibi) hakkında bilgilendirilmelidirler.Bu belirtiler olduğunda hasta ilacı kesmeli ve hemen tıbbi tedaviye yönlendirilmelidir.

6. Hastalar anafılaktoid reaksiyon belirtileri (zor nefes alma, yüzde ve boyunda şişme gibi)hakkında uyarılmalıdırlar. Bu belirtiler olduğunda hasta hemen acil yardımayönlendirilmelidir.

7. Gebeliğin ileri dönemlerinde duktus arteriozusun erken kapanmasına neden olabileceğinden diğer NSAİ ilaçlar gibi ETOVER kullanımından kaçınılmalıdır.

Laboratuar testleri:

Ciddi Gİ sistem ülserasyonu ve kanamalar belirti ve bulgu olmaksızın da gelişebildiği için, hekimler Gİ kanama belirti ve bulgularını izlemelidirler. Uzun dönem NSAİ ilaç alanhastalarda tam kan sayımı ve biyokimya testleri periyodik olarak yapılmalıdır. Eğer klinikbelirti ve bulgular karaciğer ve böbrek yetmezliğinin gelişimi ile uyumlu ise, sistemikhastalığa özgü belirtiler gelişmişse (eozinofıli, deri döküntüsü gibi) veya karaciğer testlerindeyükselme devam ederse ya da daha da kötülerse ETOVER tedavisi kesilmelidir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Doğru şekilde kullanılsa bile, ETOVER reaksiyon hızını araba veya makine kullanma yeteneğini bozacak şekilde değiştirebilir. Bu, özellikle alkolle birlikte kullanıldığındaönemlidir.

Hastalar ETOVER kullanırken araç ve makine kullanmamalıdır.