Uyarılar

Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) dual blokajı:

Duyarlı kişilerde, özellikle bu sistemi etkileyecek kombinasyon kullanımlarında hipotansiyon, senkop, inme, hiperkalemi ve renal fonksiyonlarda değişiklikler (akutrenal yetmezlik dahil) rapor edilmiştir. RAAS’ın dual blokajına yol açtığından ARBveya ACE inhibitörlerinin aliskiren ile beraber kullanımı önerilmemektedir.Aliskirenin ARB’ler veya ACE inhibitörleri ile beraber kullanımı diabetes mellitusveya böbrek yetmezliği (GFR<60 ml/dak/1.73 m²) olan hastalarda kontrendikedir(Bkz. Bölüm 4.3).

Enalapril Maleat

Hipotansiyon ve elektrolit dengesizliği:

Komplikasyonsuz hipertansif hastalarda semptomatik hipotansiyon nadiren görülmüştür.

Enalapril tedavisi gören hipertansif hastalarda hipotansiyon olasılığı; diuretik tedavisi, diyetle tuz kısıtlaması, diyaliz, diyare ya da kusma gibi nedenlerle volüm azalmasıolanlarda daha yüksektir (bkz. Bölüm 4.5 ve 4.8). Bu hastalarda, uygun aralıklarlaserum elektrolit düzeylerinin düzenli olarak kontrol edilmesi gerekir. Kan basıncındaaşırı bir düşmenin miyokard enfarktüsüne veya serebrovasküler kazaya yol açabileceğiiskemik kalp hastalığı ya da serebrovasküler hastalığı bulunan hastalara özellikledikkat edilmelidir.

KONVERİL PLUS tabletler hidroklorotiazid içerdiğinden, tuz ya da volüm azalmasını önlemek amacıyla, diğer diüretik tedaviler mümkünse KONVERİL PLUS tedavisinebaşlanmadan 2-3 gün önce kesilmelidir.

Böbrek yetmezliği olan ya da olmayan konjestif kalp yetmezliği hastalarında semptomatik hipotansiyon gözlenmiştir. Bu durum, yüksek doz diüretik kullanımı,hiponatremi veya böbrek fonksiyon bozukluğundan da anlaşılacağı gibi daha çokşiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda görülmektedir. Bu hastalarda tedavi tıbbigözetim altında, tercihen hastanelerde başlatılmalı ve enalapril ve/veya diüretik dozuher ayarlandığında hastalar yakından izlenmelidir. Kan basıncındaki aşırı bir düşmeninkalp krizi ya da felce (CVA) yol açabileceği iskemik kalp hastalığı ya daserebrovasküler hastalığı olan hastalarda da aynı yaklaşım uygulanabilir.

Eğer hipotansiyon ortaya çıkarsa hasta sırtüstü yatırılmalı ve eğer gerekliyse intravenöz yolla serum fizyolojik infüzyonu yapılmalıdır. Geçici hipotansif yanıt dahasonraki dozlar için bir kontrendikasyon değildir. Kan basıncı hacim artışı ile bir kezyükseldikten sonra, bu dozlar genellikle zorluk çıkmadan uygulanabilir.

Kan basıncı normal ya da düşük olan konjestif kalp yetmezliği bulunan bazı hastalarda enalapril tedavisi ile sistemik kan basıncı daha da düşebilir. Bu etki öngörülebilir vegenellikle tedaviyi kesmek için bir neden değildir. Eğer hipotansiyon semptomatikhale gelirse, enalapril ve/veya diüretik tedavilerinin dozunda bir azaltma yapmakve/veya kesmek gerekebilir.

Aortik stenoz /hipertrofık kardiyomiyopati:

Sol ventrikülün kapakçık veya aortik çıkış yolunda obstrüksiyonu olan hastalarda ve kardiyojenik şok veya hemodinamik olarak anlamlı obstrüksiyon durumlarında tümvazodilatörler gibi ADE inhibitörleri de dikkatli verilmelidir.

Primer hiperaldosteronizm:

Primer hiperaldosteronizmi olan hastalar Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sisteminin inhibisyonu yoluyla etki gösteren antihipertansif ilaçlara yanıt vermeyeceğinden ötürü

KONVERİL PLUS’in bu grup hastalarda kullanımı önerilmemektedir.

Böbrek fonksiyon bozukluğu:

Enalapril titrasyonu bu formülasyonda mevcut değere ihtiyaç olduğunu gösterene kadar KONVERİL PLUS böbrek yetmezliği olan hastalara (kreatinin klirensi <80ml/dak ve >30 ml/dak) uygulanmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.2).

Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda (kreatinin klirensi < 80 ml/dk), enalapril maleatın başlangıç dozu hastanın kreatinin klirensine bağlı olarak ayarlanmalıdır (bkz.Bölüm 4.2). İdame dozu hastanın tedaviye yanıtına bağlıdır. Serum potasyum vekreatinin düzeylerinin düzenli olarak takibi bu tür hastalar için normal tıbbiprosedürdür. Özellikle şiddetli kalp yetmezliği ya da renal arter stenozu dahil, alttayatan renal hastalığı olan hastalarda, enalapril maleat kullanımına bağlı olarak renalyetmezlik bildirilmiştir. Eğer erken farkedilir ve uygun bir şekilde tedavi edilirse,tedaviye bağlı renal yetmezlik genellikle geri dönüşlüdür (Bkz. Bölüm 4.2).

Renovasküler hipertansiyon:

Bilateral böbrek arter stenozu veya tek fonksiyonel böbrekte arteryostenozu olan hastalar ADE inhibitörleriyle tedavi edildiğinde hipotansiyon ve böbrek yetmezliğiriski artar. Böbrek fonksiyonları serum kreatinindeki hafif değişiklikler şeklindeazalabilir. Bu tür hastalarda tedavi düşük dozlarla, dikkatli doz ayarlandığı ve böbrekfonksiyonlarının izlendiği tıbbi gözetim altında başlatılmalıdır.

Tek bir böbrekte bilateral renal arter darlığı ya da arter darlığı olan hastaların ADE inhibitörleriyle tedavisi, hipotansiyon ve böbrek yetmezliği riski gösterebilir. Böbrekfonksiyon kaybı, serum kreatinin düzeylerinde hafif değişikliklere neden olur. Buhastalarda tedavi düşük dozlarda, dikkatli titrasyonla ve yakın tıbbi gözetim altındabaşlanmalıdır. Böbrek fonksiyonları düzenli olarak takip edilmelidir.

Böbrek nakli:

Böbrek nakli yapılan hastalarda enalapril uygulanmasıyla ilgili hiç bir deneyim olmadığı için enalaprilin bu hastalarda kullanılması önerilmemektedir.

Karaciğer yetmezliği:

Nadiren, ADE inhibitörleri kolestatik sarılık veya sarılık ile başlayan fulminan hepatik nekrozla devam eden ve bazen ölümle sonuçlanan sendromlarla ilişkilendirilmiştir. Busendromun mekanizması bilinmemektedir. Sarılık gelişen ve hepatik enzimleriyükselen hastalarda ADE inhibitörü kullanımına devam edilmemeli ve gerekli tıbbigözetim başlatılmalıdır.

N ötropeni/Agranül ositoz:

ADE inhibitörleriyle tedavi edilen hastalarda nötropeni/agranülositoz, trombositopeni ve anemi bildirilmiştir. Normal böbrek fonksiyonları olan ve başka komplikasyonuolmayan hastalarda nötröpeni nadiren görülür. Enalapril kollajen damar hastalığı olan,immunosupresif tedavi gören, allopurinol ya da prokainamid kullanan ya da bufaktörleri birlikte içeren, özellikle de mevcut böbrek fonksiyon bozukluğu olanhastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Bazı hastalarda yoğun antibiyotik tedavisinecevap vermeyen enfeksiyon vakaları da gözlenmiştir. Enalaprilin bu hastalardakullanılması durumunda lökosit sayısı periyodik olarak kontrol edilmeli ve hastalaraherhangi bir enfeksiyon belirtisini anında doktorlarına bildirmeleri gerektiğianlatılmalıdır.

Aşırı duyarlılık/ Anjiyonörotik ödem:

Aralarında KONVERİL’in de bulunduğu ADE inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda nadiren yüz, ekstremiteler, dudaklar, dil, glottis ve/veya larenkste anjiyonörotik ödemgeliştiği bildirilmiştir. Bu durum tedavinin herhangi bir anında ortaya çıkabilir. Bu gibidurumlarda KONVERİL hemen kesilmeli ve şişlik ortadan kalkıncaya dek hastadikkatle gözlenmelidir. Solunum güçlüğü görülmeksizin sadece dilin şiştiğidurumlarda, antihistaminler ve kortikosteroidlerle tedavi yeterli olmadığındanhastaların uzun süreli gözlemlenmesi gerekebilir.

Çok nadir olarak larenks ödemi veya dil ödemine bağlı anjiyoödem ile ilişkili ölümler bildirilmiştir. Özellikle solunum yolu cerrahisi geçirmiş olanlar olmak üzere dil, glotis yada larenks tutulumu olan hastalarda solunum yolu tıkanıklığının oluşması muhtemeldir.Larenks ödemi gelişen anjiyonörotik ödem ölümle sonuçlanabilir. Dil, glottis veyalarenksin hava yolunun kapanmasına yol açabilecek şekilde olaya katılması halinde uygunbir tedavi, örneğin, deri altına hemen 1:1000lik epinefrin çözeltisi (0,3 ml ila 0,5 ml)uygulanmalıdır.

ADE inhibitörleri alan siyah hastaların beyaz hastalara göre daha yüksek anjiyoödem insidansına sahip oldukları bildirilmiştir. Ancak, genel olarak yüksek anjiyoödem riskisiyah ırkta görülür.

ADE inhibitörü tedavisi ile ilgili olmayan bir anjiyoödem öyküsü olan hastalar da, ADE inhibitörü kullanırken artmış anjiyoödem riski altında olabilirler (Ayrıca bkz. Bölüm 4.3).

Hymenoptera (arı, karınca vs. böcek sınıfı) duyarsızlaştırma tedavisi sırasında anafılaktoid reaksiyonlar:

Hymenoptera duyarsızlaştırma tedavisi sırasında ADE inhibitörü alan hastalarda nadiren yaşamı tehdit edici anafılaktoid reaksiyonlar gözlemlenmiştir. Bu reaksiyonlar ADEinhibitörü tedavisine geçici olarak ara verilerek önlenebilir.

LDL aferezi sırasında anafılaktoid reaksiyonlar:

ADE inhibitörü alan hastalarda LDL aferezi sırasında nadiren hayatı tehtid eden anafılaktoid reaksiyonlar görülür. Bu reaksiyonlar her aferezden önce ADE inhibitörütedavisine geçici olarak ara verilmesiyle önlenmiştir.

Hemodiyaliz hastaları:

High-flux membranlan (öm. AN 69) ile diyalize edilirken birlikte ADE inhibitörü kullanan hastalarda anafılaktoid reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu nedenle, bu hastalarda buözellikteki membranların kullanılmaması veya başka sınıf bir antihipertansif ajankullanılması tavsiye edilir.

Diyabetik hastalar:

ADE inhibitörü tedavisinin ilk bir ayında oral antidiyabetik ajanlar ya da insülin kullanan diyabetik hastaların glisemik kontrolü dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Öksürük:

ADE inhibitörleri kullanımı ile öksürük bildirimleri vardır. Bu öksürük karakteristik olarak kuru ve inatçıdır, ancak tedavinin sonlandırılmasıyla kaybolur. Öksürüğünayırıcı tanısında ADE inhibitörüne bağlı öksürük de göz önünde tutulmalıdır.

Cerrahi/Anestezi:

Büyük ameliyatlar sırasında ya da hipotansiyona yol açan ilaçlarla anestezi alan hastalarda enalapril, kompensatuvar renin şahmına bağlı sekonder anjiyotensin IIoluşumunu engeller.

Eğer hipotansiyon ortaya çıkarsa ve bu mekanizmayla olduğu düşünülürse, hacim replasmanı ile düzeltilebilir (Bkz. Bölüm 4.5).

Hiperkalemi:

Aralarında enalapril maleatın da bulunduğu anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda serum potasyum değerlerinde yükselmegözlenmiştir.

Hiperkalemi gelişmesinde risk faktörleri: Böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyonlarının kötüleşmesi, yaş (>70 yaş), diabetes mellitus, belirgin dehidrasyona eşlik edendurumlar, akut kardiyak yetmezlik, metabolik asidoz, potasyum tutucu diüretiklerlebirlikte kullanım (örn: spironolakton, eplerenon, triamteren veya amilorid), potasyumtakviyesi veya potasyum içeren tuz replasmanı olduğu gibi, serum potasyumseviyelerinin yükselmesiyle ilişkilendirilen diğer ilaçlarla birlikte kullanılması (ör:heparin). Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda potasyum takviyeleri,potasyum tutucu diüretikler ya da potasyum içeren tuz substitütiflerinin kullanımıserum potasyumunda önemli bir artışa neden olabilir. Hiperkalemi ciddi, bazen fatalaritmilere neden olabilir. Eğer yukarıda belirtilen maddelerden herhangi biriyle birliktekullanımı gerekiyorsa serum potasyum seviyelerinin düzenli takibi önerilmektedir.

Gebelik:

Gebelik süresince ADE inhibitörleri başlatılmamalıdır. Devam eden ADE inhibitörleri tedavisi gerekli olmadıkça, gebe kalmayı planlayan hastalar gebelikte kullanımıgüvenli olduğu belirlenen antihipertansif tedavilere geçiş yapılmalıdır. Gebelik teşhisedildiğinde ADE inhibitörleri tedavisi hemen durdurulmalı ve gerektiğinde alternatifbir tedavi başlatılmalıdır (Bkz, Bölüm 4.3 ve 4.6).

Etnik Farklar:

Diğer anjiyotensin dönüştürücü enzim inbitörlerinde olduğu gibi, enalapril siyah hipertansif popülasyondaki olası düşük-reninin yüksek prevelans durumu nedeniylesiyah ırk olmayanlara karşı siyah popülasyonda kan basıncının düşürülmesindebelirgin bir şekilde daha az etkilidir.

Hidroklorotiazid

Böbrek yetmezliği:

Tiyazidler böbrek yetmezliği bulunan hastalarda kullanım için uygun bir diüretik olmayabilir ve 30 ml/dak ya da altındaki kreatinin klirensi değerlerinde etkisizdir (örn:orta veya şiddetli böbrek yetmezliği).

Bireysel bileşenlerin bu tablet kombinasyonunda mevcut değere ihtiyaç olduğunu gösterene kadar KONVERİL PLUS böbrek yetmezliği olan hastalara (kreatininklirensi <80 ml/dak) uygulanmamalıdır.

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan ya da ilerleyen karaciğer hastalığı bulunan hastalarda sıvı ve elektrolit dengesinde meydana gelecek küçük değişiklikler hepatik

komaya neden olabileceğinden bu tür hastalarda tiyazidler dikkatle kullanılmalıdır. Metabolik ve endokrin etkiler:

Tiyazidler glukoz toleransını bozabilir. Diyabetli hastalarda insülin ya da diğer hipoglisemik ajanların dozlarının ayarlanması gerekebilir. Tiyazidler sodyum,magnezyum ve potasyum seviyelerini düşürebilir. Ancak 6 mg hidroklorotiazid ileyapılan klinik çalışmalarda glukoz, kolesterol, trigliseritler, magnezyum ya dapotasyum düzeyleri üzerinde herhangi bir anlamlı etki bildirilmemiştir. Kolesterol vetrigliserid seviyelerindeki yükselmeler tiyazid diüretik tedavisiyle ilişkili olabilir;ancak KONVERİL PLUS içeriğindeki 12,5 mg’lık hidroklorotiyazid dozundaminimum etki ya da hiçbir etki olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca 6 mg hidroklorotiyazidile yapılan klinik çalışmalarda glukoz, kolesterol, trigliseridler, sodyum, magnezyumya da potasyum üzerinde klinik olarak anlamlı bir etki bildirilmemiştir.

Tiyazid tedavisi bazı hastalarda hiperürisemi ve/veya gutu başlatabilir. Hiperürisemi üzerindeki bu etkinin dozla ilişkili olduğu görülmüştür. Ayrıca, enalapril üriner ürikasidi artırabilir ve böylece hidroklorotiyazidin hiperürisemik etkisini azaltabilir.

Elektrolit dengesizliği:

Diüretik tedavisi alan tüm hastalarda olduğu gibi uygun aralıklarla serum elektrolit seviyeleri kontrol edilmelidir. Tiyazidler sıvı ya da elektrolit dengesizliğine(hipokalemi, hiponatremi ve hipokloremik alkaloz gibi) neden olabilirler. Ağızkuruluğu, susuzluk, güçsüzlük, letarji, uyuşukluk, huzursuzluk, kas ağrıları ya dakrampları, kaslarda güçsüzlük, hipotansiyon, oligüri, taşikardi ve bulantı, kusma gibigastrointestinal rahatsızlıklar sıvı ya da elektrolit dengesizliğinin uyarı işaretleridir.Tiyazid diüretiklerinin kullanımı sırasında hipokalemi görülebilse de, beraberindekullanılan enapril, diüretik kaynaklı hipokalemi riskini azaltabilir, hipokalemi riskininen yüksek olduğu hastalar karaciğer sirozu olan hastalar, canlı diürezi olan hastalar,oral yolla elektrolit alımı yetersiz olan hastalar ve kortikosteroidlerle ya da ACTH iletedavi gören hastalardır.

Ödemi olan hastalarda sıcak havalarda hiponatremi görülebilir. Klorür eksikliği genellikle hafiftir ve çoğunlukla tedavi gerektirmez.

Tiyazidler üriner kalsiyum atıhmım azaltabilir ve bilinen bir kalsiyum metabolizması bozukluğu olmaksızın serum kalsiyumunda aralıklı ya da hafif artışlara neden olabilir.Belirgin hiperkalsemi gizli hiperparatiroidizm belirtisi olabilir. Paratiroid fonksiyonutest edilmeden önce tiyazidler kesilmelidir.

Tiyazidlerin magnezyumun üriner atıhmım artırdığı ve bu şekilde hipomagnezemiye yol açabildiği gösterilmiştir.

Anti-doping testi:

Bu tıbbi ürünün içerisinde bulunan hidroklorotiazid antidoping testinde pozitif analitik sonuca neden olabilir.

Aşırı duyarlılık:

Aleıji ya da bronşiyal astımı bulunan ya da bulunmayan hastalarda duyarlılık reaksiyonları görülebilir. Tiyazidlerin kullanımı ile sistemik lupus eritematozusunşiddetlendiği ya da aktivasyonu bildirilmiştir.

Böbrek yetmezliği:

Tiyazidler kreatinin klirensi 30 ml/dk veya altında olan hastalarda endike değildir (Bkz. Bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar).

KONVERİL PLUS kullanımı sırasında böbrek fonksiyonlarının takibi önerilmektedir.

Görünürde geçirilmiş nefropati öyküsü bulunmayan bazı hipertansif hastalarda enalapril ile bir diüretiğin birlikte kullanımında kan üre ve kreatinin düzeylerindeyükselme görülmüştür. Eğer KONVERİL PLUS kullanımı sırasında buna benzer birdurum görülürse KONVERİL PLUS kombinasyonu uygulaması kesilmelidir. Dahadüşük bir dozla tedaviye devam edilebilir ya da her iki etkin maddeden biri tek başınauygulanabilir. Bu durum altta yatan renal arter stenozunun bir belirtisi olabilir.

Lityum:

Lityum ile kombinasyon genellikle önerilmemektedir.

Hipokalemi riski:

ADE inhibitörü ile tiyazid kombinasyonu hipokalemi oluşumu riskini ortadan kaldırmamaktadır. Düzenli aralıklarla potasyum seviyeleri izlenmelidir.

Laktoz:

Bu tıbbi ürün laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktaz yetmezliği ya da glukoz - galaktoz malabsorbsiyon problemi olan hastaların bu ilacıkullanmamaları gerekir.

Bu tıbbi ürün her bir tablette 1 mm ok den (23 mg) daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında “sodyum içermez’.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Diğer antihipertansiflerde de olduğu gibi tedavinin başlangıcında, doz değişikliği yapıldığında ya da alkolle birlikte kullanıldığında araç ve makine kullanmakabiliyetinde azalma görülebilir. Ancak bu etkiler ilacı kullanan bireylerinduyarlılığına bağlıdır.