Uyarılar

Kardiyovasküler Risk

NSAİ ilaçlar, ölümle sonuçlanabilen ciddi kardiyovasküler trombotik olaylar, miyokart infarktüsü ve felç riskinin artmasına neden olabilirler. Bu risk kullanımsüresi ile birlikte artabilir. Kardiyovasküler hastalığı olan ya da kardiyovaskülerhastalıklar için risk faktörlerini taşıyan hastalar daha büyük risk altında olabilir.

Gastrointestinal Risk

NSAİ ilaçlar, ölümle sonuçlanabilen mide veya barsakta kanama, ülserasyon ve perforasyon dahil ciddi gastrointestinal advers olayların gelişme riskinin artmasınaneden olur. Bu olaylar tedavi sürecinde herhangi bir dönemde, uyarıcı bir semptomvermeksizin ortaya çıkabilir. İlerlemiş yaştaki hastalar, ciddi gastrointestinal olaylaraçısından daha büyük risk altındadır.

Semptomları kontrol altına almak için gerekli olan en kısa tedavi süresi boyunca etkili en düşük dozun uygulanması ile istenmeyen etkiler minimuma indirilebilir.

Terapötik etkinin yetersiz olduğu durumlarda tavsiye edilen maksimum günlük doz aşılmamalı ya da tedaviye farklı NSAİ ilaçlar ilave edilmemelidir, çünkü bu durumdakiterapötik avantaj kanıtlanmamış olmamakla birlikte toksisitede artış görülebilir. Meloksikamile siklooksijenaz-2 selektif inhibitörleri de dahil olmak üzere NSAİ ilaçların eş zamanlıkullanımından kaçınılmalıdır.

Birkaç günün sonunda herhangi bir iyileşme görülmediği takdirde, tedavinin klinik faydası tekrar değerlendirilmelidir.

Meloksikam tedavisi başlatılmadan önce özofajit, gastrit ve/veya peptik ülser öyküsü olan hastalar, tam olarak iyileştiklerinden emin olmak amacıyla detaylı bir incelemeye tabitutulmalıdır. Meloksikam tedavisi gören ve bu tür hastalık geçmişi olan hastalarda, nüksetmeolasılığı devamlı olarak göz önünde bulundurmalıdır.

Oral kortikosteroidler, varfarin gibi antikoagülanlar, selektif serotonin geri alım inhibitörleri ya da aspirin gibi anti-platelet ajanlar gibi ülserasyon veya kanama riskini artırabilen ilaçlarlaeş zamanlı tedavi gören hastalarda dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.5).

MELURJİN kortikosteroid tedavisinin yerini alamaz ya da kortikosteroid eksikliğini tedavi edemez. Kortikosteroidlerin aniden kesilmesi, hastalığın alevlenmesine neden olabilir. Uzunsüreli kortikosteroid tedavisi görmekte olan hastalar için kortikosteroid tedavisinin

sonlandırılması kararı alındığı takdirde, tedavinin yavaş ve kademeli olarak bırakılması gerekmektedir.

MELURJİN’ in ateş ve enflamasyonu azaltıcı farmakolojik etkililiği, bu diyagnostik işaretlerin, tahmin edilen enfeksiyöz olmayan ağrılı rahatsızlıkların komplikasyonlarını tayinetmedeki kullanılabilirliğini azaltabilir.

Gastrointestinal etkiler:

Tüm NSAİ ilaçlar ile tedavi sürecindeki herhangi bir dönemde, uyarıcı semptomlarla birlikte ya da semptom olmaksızın veya geçmişte ciddi bir gastrointestinal olay gelişmiş olsunolmasın, ölümcül olabilen gastrointestinal kanama, enflamasyon, ülserasyon veya perforasyonbildirilmiştir. NSAİ ilaç tedavisi görürken üst gastrointestinal sisteminde ciddi bir advers olaygelişen her 5 hastadan yalnızca 1 tanesi semptomatiktir. NSAİ ilaçlara bağlı üstgastrointestinal sistem ülserleri, geniş kanama ya da perforasyon 3-6 ay tedavi görenhastaların yaklaşık %V inde; 1 yıl tedavi gören hastaların ise yaklaşık %2-4’ ünde ortayaçıkmaktadır. Bu eğilim, tedavi sürecindeki herhangi bir zamanda ciddi bir gastrointestinalolayın gelişme olasılığını artırarak, kullanım süresinin uzaması ile birlikte devam eder.Bununla birlikte, kısa dönem tedavi de risksiz değildir.

Gastrointestinal kanama, ülserasyon veya perforasyon riski, artan NSAİİ dozları kullanımında, özellikle hemoraji ya da perforasyon komplikasyonlu ülser öyküsü olanhastalarda (Bkz. Bölüm 4.3.) ve yaşlılarda daha yüksektir. Bu hastalar tedaviye mevcut endüşük doz ile başlamalıdır. Koruyucu ajanlar (ör. misoprostol veya proton pompainhibitörleri) ile kombine tedavi bu hastalar için ve ayrıca eş zamanlı düşük doz aspirin ya dagastrointestinal riski arttırma olasılığı olan diğer ilaçlan kullanması gereken hastalar içindüşünülmelidir (Bkz. aşağıdaki bilgiler ve Bölüm 4.5.).

Özellikle ileri yaşlarda gastrointestinal toksisite öyküsü olan hastalarda, bilhassa tedavinin başlangıç aşamasında görülen beklenmedik abdominal semptomlar (özellikle gastrointestinalkanama) rapor edilmelidir.

Heparin (küratif tedavi olarak ya da geriyatrik hastalarda kullanılan), varfarin gibi antikoagül anlar ve asetil şali silik asit dahil antienflamatuar dozlarda (tek doz alımda >lg ya dagünlük toplam olarak > 3 g) kullanılan diğer NSAİ ilaçlar gibi ülserasyon veya kanama riskiniarttırabilen ilaçları eş zamanlı kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.5.).

Meloksikam tedavisi gören hastalarda gastrointestinal kanama ya da ülserasyon meydana gelirse tedaviye son verilmelidir.

Hastalıkları alevlenebileceğinden, gastrointestinal hastalık (ülseratif kolit, Crohn hastalığı) öyküsü olan hastalara NSAİ ilaçlar dikkatle verilmelidir (Bkz. Bölüm 4.8.). Peptik ülserhastalığı veya gastrointestinal kanama öyküsü olup NSAİİ kullanan hastalarda gastrointestinalkanama gelişme riski, bu risk faktörlerini taşımayan hastalarla karşılaştırıldığında 10 kattandaha fazladır. NSAİİ tedavisi gören hastalarda gastrointestinal kanama riskini artıran diğerfaktörler arasında eş zamanlı oral kortikosteroid ya da antikoagülan kullanımı, uzun süreliNSAİİ tedavisi, sigara içilmesi, alkol kullanımı, ilerlemiş yaş ve genel sağlık durumununzayıf olması yer alır. Ölümcül gastrointestinal olaylara ait spontan raporların çoğu yaşlı ya dabünyesi zayıf hastalara aittir, bu nedenle bu popülasyon tedavi edilirken özel dikkatgösterilmelidir.

NSAİİ tedavisi gören hastalarda, advers gastrointestinal olay gelişimi için potansiyel riski en aza indirmek amacıyla, en düşük etkin dozun mümkün olan en kısa süre ile uygulanmasıgerekmektedir. Hastalar ve hekimler NSAİİ tedavisi boyunca gastrointestinal ülserasyon vekanamayı gösteren işaretler ve semptomlar açısından tetikte olmalı ve ciddi birgastrointestinal advers olaydan şüphelenildiği taktirde hemen ilave değerlendirme ve tedavibaşlatılmalıdır. Bu kapsamda, ciddi gastrointestinal olay bertaraf edilene kadar NSAİİtedavisine son verilmesi de yer alır. Yüksek risk altındaki hastalar için NSAİİ içermeyenalternatif tedaviler düşünülmelidir.

Kardiyovasküler ve serebrovasküler etkiler:

NSAİ ilaç tedavisi ile ilişkili olarak sıvı retansiyonu ve ödem bildirilmiş olduğundan, hipertansiyon veya hafıf-orta dereceli konjestif kalp yetmezliği öyküsü olan hastalar içinuygun izleme ve tavsiye gerekmektedir.

Risk altındaki hastaların kan basınçlarının klinik izlemi temelde ve özellikle meloksikam tedavisinin başlangıç evresi süresince önerilmektedir.

Çeşitli COX-2 selektif ve selektif olmayan NSAİ ilaçlarla 3 yıla kadar süre ile gerçekleştirilen klinik denemelerde, ölümle sonuçlanabilen ciddi kardiyovasküler trombotik olaylar, miyokartinfarktüsü ve inme riskinde artış gösterilmiştir. COX-2 selektif ya da selektif olmayan tümNSAİ ilaçlar benzer bir risk sunabilir. Kardiyovasküler hastalığı olduğu bilinen veya buhastalıklar için risk faktörlerini taşıyan kişiler daha büyük risk altında olabilir. NSAİ ilaçtedavisi gören hastalarda, kardiyovasküler advers olaylar için potansiyel riskin en azadüşmesini sağlamak üzere, en düşük etkin doz mümkün olan en kısa süreyle uygulanmalıdır.

Hekimler ve hastalar, geçmişte herhangi bir kardiyovasküler semptom olmasa bile, bu tür olayların gelişimi konusunda tetikte olmalıdır. Hastalar, ciddi kardiyovasküler olayların işaretve semptomları hakkında ve bu gibi durumlarda ne yapmaları gerektiği ile ilgili olarakbilgilendirilmelidir.

MELURJİN dahil NSAİ ilaçlar, yeni hipertansiyon başlangıcına ya da var olan hipertansiyonun kötüleşmesine yol açabilir; bu durumlar da kardiyovasküler olaylarınsıklığında artışa neden olabilir. Tiyazid ya da kıvrım diüretikleri kullanan hastalar NSAİ ilaçaldıklarında tedavilerine cevapları bozulabilir. MELURJİN dahil NSAİ ilaçlar,hipertansiyonlu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. NSAİ ilaç tedavisinin başlangıcında vetedavi süresince kan basıncı yakın şekilde izlenmelidir.

Kontrolsüz hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, kanıtlanmış iskemik kalp hastalığı, periferik arter hastalığı ve/veya serebrovasküler hastalığı olan hastalar ancak dikkatli birdeğerlendirmeden sonra meloksikam ile tedavi edilmelidir. Kardiyovasküler hastalıklar içinrisk faktörleri (örn. hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, sigara içme) taşıyanhastaların uzun süreli tedavisine başlanmadan önce de benzer bir değerlendirme yapılmalıdır.Asetilsalisilik asit ile eş zamanlı uygulamanın, NSAİ ilaç kullanımıyla ilişkili artmış ciddikardiyovasküler trombotik olay riskini azaltacağına dair herhangi bir tutarlı kanıt yoktur.Asetilsalisilik asit ile bir NSAİ ilacın birlikte kullanımı, ciddi gastrointestinal olayların riskiniartırır (Bkz. yukarıdaki “Gastrointestinal etkiler ” bölümü).

Koroner arter bypass greft (CABG) ameliyatını takip eden ilk 10-14 gündeki ağrının tedavisi için bir COX-2 selektif NSAİ ilaç ile gerçekleştirilen iki geniş, kontrollü klinik denemede,miyokart infarktüsü ve inme sıklığında artış görülmüştür (Bkz.Bölüm 4.3.).

Deri reaksiyonları:

Meloksikam da dahil olmak üzere tüm NSAİ ilaçlar, eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz gibi bazıları ölümle sonuçlanan ciddi derireaksiyonlarına neden olabilir (Bkz. Bölüm 4.8.). Bu ciddi olaylar herhangi bir uyarıvermeksizin ortaya çıkabilir. Hastaların bu reaksiyonlar açısından tedavinin erken dönemindeen yüksek risk altında oldukları, olguların çoğunda reaksiyonun tedavinin birinci ayı içindebaşladığı görülmektedir. Hastalar deri ile ilgili ciddi klinik tablolara ait işaretler vesemptomlar açısından bilgilendirilmelidir ve MELURJİN kullanımı, deri döküntüleri veyabaşka herhangi bir aşırı duyarlılık belirtisi ilk görüldüğü anda kesilmelidir.

Hepatik etkiler:

Meloksikam da dahil olmak üzere NSAİ ilaç alan hastaların %15 kadarında bir veya daha fazla karaciğer testinde sınır seviyede yükselmeler meydana gelebilir. Bu laboratuvaranomalileri ilerleyebilir, değişmeden kalabilir ya da tedaviye devam edildiğinde kendiliğindengeçebilir. NSAİ ilaçlar ile gerçekleştirilen klinik çalışmalarda hastaların yaklaşık %1’indeALT veya AST aktivitelerinde dikkate değer artışlar (normal düzeyin üst sınırının yaklaşık üçkatı ve daha fazla) bildirilmiştir. Ayrıca seyrek olarak sarılık ve ölümcül fulminan hepatit,karaciğer nekrozu ve karaciğer yetmezliği gibi bazı ölümle sonuçlanmış şiddetli hepatikreaksiyon vakaları da bildirilmiştir.

MELURJİN tedavisi sırasında, karaciğer işlev bozukluğunu düşündüren semptom veya işaretleri taşıyan ya da anormal karaciğer testi değerleri olan hastalar, daha ciddi bir hepatikreaksiyonun gelişimine yönelik kanıtlar açısından değerlendirilmelidir. Eğer klinik işaret vesemptomlar karaciğer hastalığı gelişimini gösteriyorsa ya da sistemik belirtiler ortaya çıktıysa(ör. eozinofıli, döküntü) MELURJİN tedavisine son verilmelidir.

Hematolojik etkiler:

MELLTRJİN de dahil olmak üzere NSAİ ilaç alan hastalarda bazen anemi görülür. Bunun nedeni sıvı retansiyonu, gizli ya da geniş gastrointestinal kan kaybı ya da eritropoezüzerindeki tam olarak tanımlanamayan bir etki olabilir. MELURJİN de dahil olmak üzereNSAİ ilaçlarla uzun süreli tedavi gören hastalarda, herhangi bir anemi işareti ya da semptomugörüldüğü takdirde hemoglobin veya hematokrit seviyeleri kontrol edilmelidir.

NSAİ ilaçlar platelet agregasyonunu inhibe eder ve bazı hastalarda bu ilaçların kanama süresini uzattıkları gösterilmiştir. Aspirinden farklı olarak NSAİ ilaçların platelet fonksiyonuüzerindeki etkileri kantitatif olarak daha az, daha kısa süreli ve geri dönüşümlüdür.Koagülasyon bozuklukları olan ya da antikoagülan kullanan hastalar gibi plateletfonksiyonundaki değişikliklerden istenmeyen şekilde etkilenebilecek MELURJİN kullananhastalar, dikkatle izlenmelidir.

Renal etkiler:

Uzun dönem NSAİİ kullanımı sonucunda renal papiller nekroz ve başka renal hasarlar gelişmiştir. Renal prostoglandinlerin, renal perfüzyonun idamesinde dengeleyici bir roloynadığı hastalarda renal toksisite de görülmüştür. Böyle hastalarda NSAİ ilaç uygulaması,prostoglandin formasyonunda ve ikincil olarak da renal kan akışında doza bağlı bir azalmayasebep olabilmekte, bu da aşikar renal dekompansasyonu hızlandırabilmektedir. Böyle birreaksiyon verme riski en yüksek olan hastalar, böbrek fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği,karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlar, diüretik ve ADE inhibitörü kullananlar ve yaşlılardır.NSAİİ tedavisinin durdurulmasının ardından genellikle tedavi öncesi duruma geridönülmektedir.

Nadir olarak NSAİ ilaçlar intersitisyel nefrit, glomerülonefrit, renal medullar nekroz veya nefrotik sendroma sebep olabilirler. Hemodiyalizle tedavi edilen terminal dönem böbrekyetmezliği hastalarında kullanılacak meloksikam dozu 7,5 mg’ı geçmemelidir. Hafif veya ortaderecede böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi >25 mL/dk) dozun azaltılmasıgerekmez.

Meloksikamın ilerlemiş renal hastalığı olan hastalarda kullanımı hakkında, kontrollü klinik çalışmalardan edinilmiş herhangi bir veri mevcut değildir. Bu nedenle MELURJİN’in böylehastalarda kullanımı tavsiye edilmez. Eğer MELETRJİN tedavisi başlatılmak zorundaysa,hastanın renal fonksiyonlarının yakın şekilde izlemi önerilir.

Anafılaktoit reaksiyonlar:

Diğer NSAİ ilaçlar ile de olduğu gibi MELETRJİN’e daha önceden bilinen maruziyeti olmayan hastalarda anafılaktoit reaksiyonlar gelişebilir. MELETRJİN, aspirin triadı olanhastalara verilmemelidir. Bu semptom kompleksi tipik olarak aspirin ya da diğer NSAİilaçların alınmasını takiben nazal polipli ya da nazal polipsiz rinit gelişen ya da şiddetli,potansiyel olarak ölümcül bronkospazm ortaya çıkan astımlı hastalarda meydana gelir (Bkz.Aşağı; Önceden var olan astım başlığı). Anafılaktoit reaksiyon oluştuğu durumlarda acilyardım sağlanmalıdır.

Önceden var olan astım:

Astımlı hastalarda aspirine duyarlı astım söz konusu olabilir. Aspirine duyarı astımı olan hastalarda aspirin kullanımı, ölümle sonuçlanabilen şiddetli bronkospazmlailişkilendirilmiştir. Aspirin duyarlılığı olan bu hastalarda aspirin ile diğer NSAİ ilaçlararasında bronkospazm da dahil olmak üzere çapraz reaktiflik bildirildiğinden, aspirinduyarlılığının bu formunun mevcut olduğu hastalara MELETRJİN verilmemeli ve öncedenastımı olan hastalarda müstahzar dikkatle kullanılmalıdır.

Sodyum, potasyum ve su tutulması:

NSAİ ilaçların kullanımıyla sodyum, potasyum ve su tutulması uyarılabilir ve diüretiklerin natriüretik etkileri ile etkileşim meydana gelebilir. Ayrıca, antihipertansif ilaçlarınantihipertansif etkilerinde azalma oluşabilir (Bkz. Bölüm 4.5). Bunun sonucunda duyarlıhastalarda ödem, kalp yetmezliği veya hipertansiyon gelişebilir ya da alevlenebilir. Bunedenle risk altındaki hastaların klinik izlemi gereklidir (Bkz. Bölüm 4.2. ve 4.3.).

Hiperkalemi:

Hiperkalemi, diyabet ile ya da kalemiyi arttırdığı bilinen eş zamanlı tedavi (Bkz. Bölüm 4.5.) ile gelişebilir. Böyle durumlarda potasyum değerlerinin düzenli kontrolü gerçekleştirilmelidir.

Laboratuvar testleri:

Çoğu NSAİ ilaçla olduğu gibi, zaman zaman serum transaminaz seviyelerinde, serum bilirübin veya diğer karaciğer fonksiyon parametrelerinde artışların yanı sıra serum kreatinini,kan üre azotu düzeylerinde yükselmeler ve başka laboratuvar anormallikleri bildirilmiştir.

Ciddi gastrointestinal kanal ülserasyonları ve kanama, uyarıcı semptomlar olmaksızın ortaya çıkabildiğinden, hekimler gastrointestinal kanamanın işaret ya da semptomları açısındanhastaları izlemelidirler. Uzun dönem NSAİ ilaç tedavisi görmekte olan hastaların tam kansayımı ve biyokimya profilleri periyodik olarak kontrol edilmelidir. Eğer karaciğer ya daböbrek hastalıkları gelişimini gösteren klinik işaret veya semptomlar ortaya çıkarsa, sistemikbelirtiler (ör. eozinofıli, döküntü) oluşursa veya karaciğer test sonuçlan anormal çıkmayadevam ederse ya da kötüleşirse MELURJİN tedavisine son verilmelidir.

Diğer uyarılar ve önlemler:

Yaşlı, bünyeleri hassas ve zayıf düşmüş hastalar advers reaksiyonlan çoğunlukla daha az tolere edebildiklerinden, bu hastaların dikkatli izlemi gerekmektedir. Diğer NSAİ ilaçlar ilede olduğu gibi, karaciğer, böbrek ve kalp fonksiyon bozukluklarının bulunma olasılığı dahayüksek olan yaşlı hastalarda dikkatli olmak gerekir. Yaşlılarda NSAİ ilaçlara karşı adversreaksiyonlann (özellikle ölüme neden olabilecek gastrointestinal kanama ve perforasyon)görülme sıklığı daha fazladır (Bkz. Bölüm 4.2.)

Meloksikam, diğer NSAİ ilaçlar gibi altta yatan enfeksiyöz bir hastalığın semptomlarını maskeleyebilir.

Meloksikam, siklooksijenaz/prostoglandin sentezini inhibe ettiği bilinen herhangi bir ilaç gibi fertiliteyi bozabilir dolayısıyla gebe kalmayı planlayan kadınlarda kullanılmasıönerilmemektedir. Gebe kalma güçlüğü olan ya da infertilite tetkikleri yapılan kadınlardameloksikam tedavisinin kesilmesi düşünülmelidir.

Diğer NSAİ ilaçlar gibi, MELURJİN kullanımından da gebeliğin ileri dönemlerinde kaçınılmalıdır çünkü duktus arteriosusun erken kapanmasına yol açabilir (Bk.Bölüm 4.6).

Bu tıbbi ürün her 15 mg dozunda 80 mg laktoz monohidrat içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olanhastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Bu tıbbi ürün her 15 mg dozunda 1 mmol (23 mg)’ den daha az sodyum ihtiva eder, bu dozda sodyuma bağlı herhangi bir yan etki beklenmemektedir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç veya makine kullanma yeteneği üzerindeki etkilerine yönelik yapılmış özel bir çalışma yoktur. Farmakodinamik profil ve bildirilmiş advers etkiler temel alındığında, meloksikam’ınbu yetenekler üzerinde olası bir etkisi yoktur veya ihmal edilebilir düzeydedir. Bununlabirlikte görme bozuklukları veya uyuşukluk, baş dönmesi ya da diğer merkezi sinir sistemirahatsızlıkları oluştuğu takdirde araç ve makine kullanımdan sakınılmak dır.