Uyarılar

Uyarılar:

Aşağıda belirtilen durumlar ya da risk faktörlerinden herhangi birinin varlığında, NUVARING kullanımının yararları her bir kadındaki olası risklere karşı tartılmalı ve kullanıma başlama kararı alması öncesinde kendisi ile tartışılmalıdır. Bu durumlar ya da risk faktörlerinin herhangi birinde ağırlaşma, şiddetlenme ya da ilk kez ortaya çıkma söz konusu olduğunda kadın derhal hekimi ile temasa geçmelidir. Hekim daha sonra kullanıma devam konusunda karar verecektir. Aşağıda sunulan verilerin tümü kombine oral kontraseptifleri (KOK) ile elde edilen epidemiyolojik verilere dayanmaktadır. Hormonların vajinal uygulama yolu üzerine herhangi bir epidemiyolojik veri bulunmamakla birlikte uyarıların NUVARING kullanımına da uyarlanabilir olduğu düşünülmektedir.

1. Dolaşım bozuklukları

• Epidemiyolojik çalışmalar kombine oral kontraseptif (KOK) kullanımı ile

miyokart infarktüsü, felç, derin venöz trombozu ve akciğer embolisi gibi artan arteriyal ve venöz trombotik ve tromboembolik rahatsızlıklar riski arasında bir bağlantı kurmuştur. Bunlar nadiren gerçekleşir.

• Herhangi bir kombine oral kontraseptifin kullanımı, hiç kullanmayanlarla

kıyaslandığında artan venöz tromboembolizm (VTE) riski taşır. VTE’nin artan riski, kombine oral kontraseptif kullanan bir kadının ilk yılı süresince yüksektir. Bu artmış risk, gebelikle ilişkili 10.000 gebenin 6’sında görülen VTE’nin riskinden azdır. VTE olguların %1-2’sinde fataldır.

Diğer kombine hormonal kontraseptifler ile risk kıyaslandığında NUVARING’in nasıl bir etkisi olduğu bilinmemektedir.

• KOK kullanıcılarında hepatik, mezenterik, renal, serebral ya da retinal venler

ve arterler gibi diğer kan damarlarında son derece seyrek olarak tromboz bildirilmiştir. Bu oluşumların KOK kullanımı ile ilişkisi konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır.

Venöz ve arteryel trombozun semptomları: mutad olmayan tek taraflı bacak ağrısı ve/veya şişkinliği; sol kola yayılan ya da yayılmayan ani ve şiddetli göğüs ağrısı; ani soluk kesilmesi; ani öksürük başlangıcı; herhangi bir olağandışı, şiddetli, uzun süreli baş ağrısı; ani kısmi ya da tam görme kaybı, diplopi, konuşma bozukluğu ya da afazi; vertigo; fokal nöbet gösteren ya da göstermeyen çöküntü hali; vücudun bir yanını ya da bir bölümünü aniden etkileyen halsizlik ya da çok belirgin uyuşukluk; motor bozuklukları; ‘akut’ abdomen.

Venöz tromboembolizm (VTE) riski artış nedenleri:

- ileri yaş,

- pozitif bir aile öyküsü (örn. görece erken yaşta bir kardeş veya ebeveynde venöz tromboembolizm). Kalıtsal bir yatkınlıktan kuşkulanılan durumlarda kadın, herhangi bir hormonal kontraseptif kullanımına başlamadan önce bir hekime başvurmalıdır,

- uzun süreli hareketsizlik, ciddi bir cerrahi girişim, bacaklarda herhangi bir cerrahi ya da ciddi bir travma. Bu gibi durumlarda kullanımın kesilmesi (elektif cerrahi durumunda en az dört hafta öncesinden) ve yeniden tam hareketlilik kazanılmasını izleyen en az iki hafta sonrasına kadar yeniden başlanmamalıdır,

- obezite (vücut kütle endeksi >30kg/m2),

- olası süperfisyal tromboflebit ve variköz venler.

Venöz trombozun etiyolojisinde bu durumların muhtemel rolü hakkında fikir birliği bulunmamaktadır.

Arteriyel tromboembolik komplikasyonların risk artış nedenleri:

- ileri yaş;

- sigara (özellikle 35 yaş üzeri kadınlarda yoğun sigara tüketimi ve artan

yaş ile risk daha da artış gösterir);

- dislipoproteinemi;

- obesite ( vücut kitle endeksi >30kg/m2);

- hipertansiyon;

- migren;

- kalp kapağı hastalığı;

- atriyal fibrilasyon;

- pozitif bir aile öyküsü (örn. görece erken yaşta bir kardeş veya ebeveynde venöz tromboembolizm). Kalıtsal bir yatkınlıktan kuşkulanılan durumlarda kadın herhangi bir hormonal kontraseptif kullanımına başlamadan önce bir hekime başvurmalıdır.

Venöz veya arteriyel trombozun kalıtsal ya da edinilmiş yatkınlık göstergeleri olabilecek biyokimyasal faktörler, aktive protein C (APC) direnci, hiperhomosisteinemi, antitrombin-III eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği ve antifosfolipid antikorlarıdır (antikardiolipin antikorları, lupus antikoagülan).

Advers dolaşım bozuklukları ile ilişkili diğer tıbbi şartların içine diabetes mellitus, sistemik lupus eritematozus, hemolitik üremi sendromu, kronik inflamatuvar bağırsak hastalığı (örn. Crohn hastalığı ya da ülseratif kolit) ve orak hücre hastalığı girmektedir.

• Puerperiumda artmış tromboembolizm riski düşünülmelidir (‘Hamilelik ve Emzirme’deki oluşumu için bkz. Bölüm 4.6).

• Hormonal kontraseptif kullanımı sırasında migrenin sıklığı veya şiddetinde bir artış (bir serebrovasküler olayın habercisi olabilir) hormonal oral kontraseptif kullanımının aniden kesilmesini gerektirebilir.

• Doktor, risk/fayda ilişkisini değerlendirirken, bu durumun yeterli tedavisinin tromboz ile ilişkili riski azaltabileceğini ve hamilelik ile ilişkili riskin hormonal kontraseptif kullanımı ile ilişkili olandan daha yüksek olduğunu göz önünde bulundurmalıdır.

2. Tümörler

Servikal kanserin en önemli risk faktörü persistan human papilloma virus (HPV) enfeksiyonudur. Epidemiyoljik çalışmalar, uzun süre KOK kullanılmasının bu risk artışına katkıda bulunduğunu göstermiştir ama; söz konusu bulgunun; servikal taramaların daha sık yapılması ve bariyer kontraseptif kullanımı dahil cinsel davranış farklılıkları gibi, sonuç üzerinde etkili olabilecek diğer faktörlere ne derece bağlı olduğu veya arada bir nedensellik ilişkisi olup olmadığı konusundaki belirsizlik, devam etmektedir.
Bu etkinin NUVARING ile nasıl ilişkili olduğu bilinmemektedir.

• 54 epidemolojik çalışmanın bir meta-analizi, halen KOK kullanmakta olan kadınlarda meme kanseri tanısı görece riskin (NR=1.24) bir miktar daha yüksek olduğunu bildirmektedir. Bu yüksek risk, KOK kullanımının bırakılmasını izleyen 10 yıl boyunca kademeli olarak azalır. Meme kanserinin 40 yaş altı kadınlarda seyrek görülmesinden ötürü, halen ya da yakın tarihlerde KOK kullananlarda yüksek meme kanseri tanı sayısı meme kanseri genel riskine kıyasla düşük olmaktadır. Herhangi bir zamanda NUVARING kullanmış olan kadınlarda konulan meme kanseri tanısı, hiç NUVARING kullanmamış olan kadınlardakiyle karşılaştırıldığında daha az ilerlemiş olma eğilimini taşır. Gözlemlenen yüksek risk patterni, KOK kullanıcılarında meme kanserine daha erken tanı konulmasına, KOK’lann biyolojik etkilerine ya da her ikisine birden bağlı olabilir.

• Seyrek olgularda, KOK kullanıcılarında, selim karaciğer tümörleri ve daha seyrek olarak habis karaciğer tümörleri bildirilmiştir. İzole olgularda bu tümörler yaşamı tehdit eden intra-abdominal hemorajilere yol açmıştır. Bu nedenle, NUVARING kullanan kadınlarda ciddi üst abdomen ağrısı, karaciğer büyümesi ya da intra-abdominal hemoraji oluşması durumunda, ayırıcı tanıda karaciğer tümörü düşünülmelidir.

3. Diğer durumlar

• Hipertrigseridemisi ya da bu hastalıkla ilgili aile öyküsü bulunan kadınlar, hormonal kontraseptif kullandıklarında yüksek pankreatit riski altında olabilir.

• Hormonal kontraseptif kullanan kadınların kan basınçlarında küçük artışlar bildirilmiş olmasına karşın, klinik olarak önemli artışlar seyrektir. Hormonal kontraseptif kullanımı ve klinik hipertansiyon arasında kesin bir ilişki

kanıtlanmış değildir. Bununla birlikte, NUVARING kullanımı sırasında sürekli ve klinik olarak anlamlı bir hipertansiyon gelişirse, hekimin halka kullanımını askıya alması ve hipertansiyonu tedavi etmesi doğru olacaktır. Antihipertansif tedavi ile normotansif değerler elde edilirse, uygun görülen durumlarda NUVARING kullanımına yeniden başlanabilir.

Gerek hamilelik gerekse hormonal kontraseptif kullanımı sırasında aşağıdaki durumlara ilişkin belirti ya da kötüleşme bildirilmiş olmakla birlikte kullanımı ile ilişkinin kanıtı kesin değildir: sarılık ve/veya kolestaza bağlı sarılık, safra taşı oluşumu, porfiri, sistemik lupus eritematozus, hemolitik üremik sendrom, Sydenham koresi, herpes gestationis, otosklerozla ilişkili işitme kaybı, anjiyoödem (kalıtımsal).

Akut ya da kronik karaciğer bozukluklarında karaciğer fonksiyonları belirteçleri normale dönene kadar NUVARING kullanımına ara verilmesi gerekebilir. İlk olarak hamilelik ya da daha önceki seks steroidi kullanımları sırasında ortaya çıkmış olan kolestatik sarılık ve/veya kolestaz ile ilişkili pruritin tekrarlaması halka kullanımının bırakılmasını gerektirebilir.

Östrojen ve progesteronların periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerine bir etkisi olabilse de, hormonal kontraseptif kullanan diabetiklerde terapötik rejim değişikliği gereğine işaret eden bir kanıt bulunmamaktadır.
Bununla birlikte, NUVARING kullanan diabetik kadınlar özellikle ilk kullanım aylarında dikkatle izlenmelidir.

Crohn hastalığında ve ülseratif kolitte, hormonal kontraseptif kullanımı ile ilişkin bir kötüleşme bildirilmiştir.

Özellikle chloasma gravidarum öyküsü bulunan kadınlarda nadir olarak chloasma oluşabilir. Chlosma’ya eğilimli kadınlarda NUVARING kullanımı sırasında güneş ya da ultraviyole ışınlarına maruz kalmaktan kaçınmalıdır.

Aşağıdaki durumlardan herhangi biri bulunan kadınlar NUVARING’i doğru olarak yerleştirmede başarılı olmayabilir ya da halkayı kaybedebilirler: uterus boynu prolapsusu, sistosel ve/veya rektosel, ciddi ya da kronik konstipasyon.

Çok nadir olarak, NUVARING’in üretraya ve mesane çıkışına yanlışlıkla yerleştirildiği bildirilmiştir. Sistit semptomları karşısında ayırıcı tanıya gidilirken, bu nedenle halkanın yanlış yere yerleştirilmiş olma olasılığı üzerinde durulmalıdır.

NUVARING kullanımı sırasında kadınlar, çok seyrek olarak vajinit yaşayabilirler. Ne NUVARING etkinliğinin vajinit tedavisinden etkilendiği ve ne de NUVARING kullanımının vajinit tedavisini etkilediğine ilişkin bir kanıt bulunmamaktadır (bakınız Bölüm 4.5.1 ‘Etkileşimler’).

Halkanın vaginal dokuya, bir doktor ya da hemşire tarafından çıkarılmasını zorunlu kılacak derecede yapıştığı, çok seyrek bildirilmiştir.

Tıbbi muayene/Konsültasyon:

Kadınlara NUVARING’in HIV infeksiyonlarına (AIDS) ve cinsel yoldan geçen diğer hastalıklara karşı koruma sağlamadığı belirtilmelidir.

Azalmış etkinlik:

Uyumsuzluk (non-kompliyans) (Bölüm 4.2) ya da eşzamanlı ilaç uygulamaları (Bölüm 4.5) NUVARING’ in etkinliğini azaltabilir.

Azalmış siklus kontrolü:

NUVARING kullanımı sırasında düzensiz kanamalar (lekelenme ya da ani kanamalar) oluşabilir. Kanama düzensizliklerinin, daha önce NUVARING önerilen rejim uyarınca kullanılırken gerçekleşen düzenli sikluslar sonrasında oluşması durumunda, hormon dışı nedenler düşünülmeli ve malignite ya da hamileliğini ekarte etmek için uygun tanı önlemleri alınmalıdır. Bunlara kürtaj da dahil olabilir.

Bazı kadınlarda halkasız dönem sırasında bir çekilme kanaması oluşmayabilir.
NUVARING Bölüm 4.2’deki talimatlar uyarınca kullanılırsa, kadının gebe kalması olası değildir. Bununla birlikte, olmadığı fark edilen ilk çekilme kanaması öncesinde NUVARING’ in ilgili talimatlara göre kullanılmamış ya da iki çekilme kanamasının atlandığının fark edilmesi durumunda, NUVARING kullanmayı sürdürmeden önce hamilelik ekarte edilmelidir.

Erkeklerin etinilöstradiol ve etonogestrel maruziyeti:

Cinsel partner olan erkeklerin, etinilöstradiol ve etonogestrel’in penis vasıtasıyla emilmesi yoluyla maruz kaldıkları etkinin kapsamı ve muhtemel farmakolojik rolü henüz incelenmiş bir konu değildir.

Kopan halkalar:

Çok nadir durumlarda kullanımı sırasında NUVARING’in koptuğu bildirilmiştir (bakınız Bölüm 4.5 ‘Etkileşimler’). NUVARING’in çekirdek bölümü katı olduğundan, içeriği bozulmayacak ve hormonların salınımı önemli ölçüde etkilenmeyecektir. Halka kopacak olursa, olasılıkla dışarıya atılır. NUVARING koparsa, kadın bunu çıkarmalı ve yerine yeni bir halka yerleştirmelidir

Çıkma:

NUVARING, eğer halka doğru yerleştirilmediyse, bir tampon çıkarılırken, cinsel ilişki esnasında veya şiddetli veya kronik kabızlıkta çıktığı bildirilmiştir. Bu yüzden NUVARING’in varlığını düzenli olarak kontrol edilmesi kadın için iyi bir alışkanlıktır.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Farmakodinamik profilin temelinde, NUVARING'in araç ve makine kullanımı üzerinde herhangi beklenen bir etkisi yoktur.