Uyarılar

İnsülin ile birlikte sadece metforminin kontrendike olduğu durumlarda sıkı kontrol altında kullanılabilir.

Sıvı retansiyonu ve kalp yetmezliği:

Tiazolidindion grubu ilaçlar (rosiglitazon, pioglitazon) konjestif kalp yetmezliğine neden olabilir ya da mevcut konjestif kalp yetmezliğini şiddetlendirebilir. Bunedenle, bu grup ilaçların kullanımı konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda(NYHA Sınıf 1-4) kontrendikedir.

Pioglitazon kalp yetmezliğini alevlendirebilecek ya da hızlandırabilecek sıvı retansiyonuna yol açabilir. Konjestif kalp yetmezliği gelişimi açısından en az birrisk faktörü bulunan hastalar (örn. daha önceden miyokard infarktüsü ya dasemptomatik koroner arter hastalığı) tedavi edilirken, hekimler mevcut en düşükdoz ile başlamalı ve dozu kademeli olarak artırmalıdır. Hastalar ve özelliklekardiyak rezervi azalmış olanlar, kalp yetmezliği belirti ve semptomları, kilo alımıveya ödem yönünden gözlenmelidir. İlaç pazara verildikten sonra, pioglitazonuninsülin ile kombine olarak kullanılması durumunda ya da önceden kardiyakyetmezlik öyküsü bulunan hastalarda kalp yetmezliği vakaları bildirilmiştir.

Pioglitazon insülin ile birlikte kullanıldığında ya da kalp yetmezliği geçmişi olan hastalarda kalp yetmezliği vakaları bildirilmiştir. Pioglitazon insülin ile birliktekullanıldığında hastalar kalp yetmezliği, kilo artışı ve ödem belirti ve semptomlarıaçısından gözlenmelidir. Sıvı retansiyonu ile ilişkili olduklarından insülin vepioglitazonun birlikte uygulanmaları ödem riskini artırabilir. Eğer kardiyak durumdaherhangi bir bozulma ortaya çıkarsa pioglitazon tedavisi sonlandırılmalıdır.

Tip 2 diabetes mellitus ve daha önceden majör kardiyovasküler hastalığı bulunan 75 yaş altı hastalarda pioglitazon ile bir kardiyovasküler sonuç çalışması yapılmıştır.Mevcut antidiyabetik ve kardiyovasküler tedaviye 3.5 yıla kadar uzanan süreylepioglitazon ya da plasebo ilave edilmiştir. Bu çalışma, kalp yetmezliği bildirimindebir artış olduğunu göstermiştir, ancak bu durum bu çalışmada bir mortalite artışınayol açmamıştır. 75 yaş üzerindeki hastalardaki sınırlı deneyim nedeniyle bu hastagrubunda dikkatli olunmalıdır.

Karaciğer fonksiyonunun izlenmesi:

Pazarlama sonrası deneyim sırasında ortaya çıkan hepatoselüler fonksiyon bozukluğuna ilişkin seyrek bildirimler mevcuttur (bkz. bölüm 4.8). Bu nedenle,pioglitazon ile tedavi edilen hastaların karaciğer enzimlerinin periyodik olarakizlenmesi önerilmektedir. Tüm hastaların pioglitazon ile tedaviye başlanmadan öncekaraciğer enzimleri kontrol edilmelidir. Başlangıçta yükselmiş karaciğer enzimdüzeyleri (ALT > normalin üst sınırının 2.5 katı) ya da başka bir karaciğer hastalığıbulgusu olan hastalarda pioglitazon tedavisine başlanmamalıdır.

Pioglitazon tedavisine başlandıktan sonra karaciğer enzimlerinin klinik değerlendirmeye göre periyodik olarak izlenmesi önerilmektedir. Eğer pioglitazontedavisi sırasında, ALT düzeyleri normalin üst sınırının 3 katma kadar yükselirsekaraciğer enzim düzeyleri bir an önce yeniden değerlendirilmelidir. Eğer ALTdüzeyleri normalin üst sınırının 3 katında kalırsa tedavi kesilmelidir. Eğer herhangibir hastada, açıklanamayan bulantı, kusma, karın ağrısı, halsizlik, anoreksi ve/veyakoyu idrar gibi karaciğer fonksiyon bozukluğunu düşündüren semptomlar ortayaçıkarsa, karaciğer enzimleri kontrol edilmelidir. Hastada pioglitazon tedavisinedevam edip etmeme kararı laboratuvar sonuçları elde edilinceye kadar klinik olarakdeğerlendirilmelidir. Eğer sarılık gözlenirse ilaç tedavisine son verilmelidir.

Kırık riski:

Pioglitazon klinik çalışma veri tabanı değerlendirildiğinde, pioglitazon ile tedavi edilen kadın hastalarda kırık insidansının arttığı görülmüştür. Bu hastalar, plasebo ya da aktiffarklı bir ilaç grubu ile kıyaslandığında bu kırıkların çoğunluğunun distal alt ekstremite(ayak, ayak bileği, fıbula, tibia) ya da distal üst ekstremite (el, ön kol, bilek) bölgeleriniiçerdiği saptanmıştır. Artmış kırık riskleri erkeklerde gözlenmemektedir.

3.5 yıla kadar olan tedavi süresince 8100 pioglitazon ve 7400 karşılaştırılan ilaç ile tedavi edilen hastanın kullanıldığı randomize, kontrollü, çift kör klinik çalışmalardan elde edilenkemik kırığı advers olay raporlarının analizinde kadınlarda kemik kırığı insidansında artışgörülmüştür.

Pioglitazon kullanan kadınların %2.6’sında, karşılaştırılan ilaçla tedavi edilen kadınlarınsa %1.7’sinde kırık gözlenmiştir. Pioglitazon ile tedavi edilen erkeklerde kırık görülmesıklığında, karşılaştırılan ilaçlar ile tedavi edilenlere göre artış görülmemiştir (sırasıyla%1.3, %1.5).

Hesaplanan kırık insidansı, pioglitazonla tedavi edilen kadınlarda 1.9 kırık/ 100 hasta yılı iken, karşılaştırılan ilaç ile tedavi edilen kadınlarda ise 1.1 kırık/ 100 hasta yılı olarakhesaplanmıştır.

3.5 yıl süreli kardiyovasküler risk PROactive çalışmasında, pioglitazonla tedavi edilen kadın hastaların 44/870 (% 5.1; 100 hasta yılı başına 1.0 kırık) ünde kırık görülürken,karşılaştırılan ilaç ile tedavi edilen kadınlarda ise bu oran bu 23/905 (%2.5; 100 hasta yılıbaşına 0.5 kırık) dir. Pioglitazon (% 1.7) ile tedavi edilen erkeklerde, karşılaştırılan ilaç(% 2.1) ile kıyaslandığında kırık oranında herhangi bir artış gözlenmemiştir.

Kırık riski pioglitazonla tedavi edilen kadınlarda uzun süreli olarak dikkate alınmalıdır.

Kilo artışı:

Pioglitazon ile yapılan klinik çalışmalarda doza bağımlı, yağ birikimine ve bazı vakalarda birlikte olan sıvı retansiyonuna bağlı olabilen kilo artışı kanıtı ortaya çıkmıştır. Bazıvakalarda kilo artışı kalp yetmezliğinin bir semptomu olabilir, bu nedenle kilo yakinenizlenmelidir. Diyetin kontrol edilmesi diyabet tedavisinin bir bölümünü oluşturur.Hastaların kalori kontrollü bir diyete kesinlikle uymaları önerilmelidir.

Hematoloji:

Pioglitazon ile tedavi sırasında hemodilüsyon ile uyumlu şekilde ortalama hemoglobinde (%4 bağıl düşüş) ve hematokritte (%4.1 bağıl düşüş) küçük bir düşüş olmuştur. Benzerdeğişiklikler, pioglitazon ile karşılaştırmalı çalışmalarda, metformin ile (hemoglobinde %3-4 ve hematokritte %3.6-4.1 göreceli düşüş) ve daha az oranda sülfonilüre ve insülin ile(hemoglobinde %l-2 ve hematokritte %1- 3.2 göreceli düşüş) tedavi edilen hastalarda dagörülmüştür.

Hipoglisemi:

Artmış insülin duyarlılığı nedeniyle ikili ya da üçlü oral tedavi şeklinde sülfonilüre ile birlikte pioglitazon kullanan ya da insülin ile ikili tedavi gören hastalar doza bağlıhipoglisemi açısından risk altında olabilir ve bu durumda sülfonilüre ya da insülindozunun azaltılmasına gerek duyulabilir.

Göz hastalıkları:

Pazarlama sonrasında, pioglitazon da dahil olmak üzere tiazolidindionlar ile azalmış görme keskinliği ile birlikte yeni gelişen ya da var olan diyabetik maküler ödemin

kötüleşmesi olayları bildirilmiştir. Bu hastaların birçoğunda eşzamanlı olarak periferik ödem de bildirilmiştir. Pioglitazonun maküler ödem ile doğrudan ilişkisi olupolmadığı kesin olmamakla birlikte ilacı reçeteleyen doktorlar hastaların görme keskinliğiile ilgili rahatsızlık bildirmeleri olasılığına karşı dikkatli olmalıdır ve hasta uygunoftalmolojik muayeneye yönlendirilmelidir.

Yaşlılar:

İnsülinle birlikte kullanım, ciddi kalp yetmezliği riskinin artmış olması nedeniyle yaşlılarda dikkatle değerlendirilmelidir.

İlerleyen yaşla ilişkili riskler (özellikle mesane kanseri, kırıklar ve kalp yetersizliği) ışığında, faydalar ve riskler dengesi yaşlılarda hem tedavi öncesinde hem de tedavisonrasında dikkatle değerlendirilmelidir.

Mesane kanseri:

Pioglitazonla yapılan klinik çalışmaların bir meta-analizinde, mesane kanseri, pioglitazon kullanan hastalarda (19 vaka/ 12506 hasta, 0.15%), kontrol gruplarına kıyasla(7 vaka/10212 hasta/0.07%) daha sık bildirilmiştir, tehlike oranı [HR]=2.64 (%95 güvenaralığı 1.11-6.31. P=0.029). Mesane kanseri tanısı konulduğunda pioglitazonu bir yıldandaha kısa bir süredir kullanmakta olan hastalar analiz-dışı bırakıldığında, mesanekanserinin, pioglitazon kullananlarda 7 hastada (%0.06), kontrol gruplarında 2 hastada(%0.02) görüldüğü belirlenmiştir. Mevcut epidemiyolojik veriler de, özellikle bu ilacıen uzun süre ve en yüksek kümülatif dozlarda kullananlarda olmak üzere pioglitazon iletedavi edilen diyabet hastalarındaki mesane kanseri riskinde küçük bir artış olduğuizlenimini vermektedir. Kısa süreli tedavi sonrası olası bir risk göz ardı edilemez.

Pioglitazon tedavisine başlanmadan önce mesane kanseri için risk faktörleri (yaş, tütün kullanma hikayesi, bazı mesleki ya da kemoterapötik ajanlara maruz kalınması örneğin,siklofosfamid ya da pelvis bölgesine daha önce ışın tedavisi uygulanmış olması)değerlendirilmelidir. Mevcut herhangi bir makroskopik hematüri, pioglitazon tedavisinebaşlanmadan önce tetkik edilmelidir.

Tedavi sırasında, makroskopik hematüri ya da disüri veya sıkışma hissi gibi diğer semptomlar gelişecek olursa, hastalara hemen doktorlarına bilgi vermeleri önerilmelidir.

Diğerleri:

İnsülin etkisinin artması sonucu olarak, pioglitazon tedavisi polikistik över sendromu olan hastalarda ovülasyonun yeniden başlamasına yol açabilir. Bu hastalar gebelikriski altında olabilirler. Hastalar gebelik riskinin farkında olmalı ve eğer bir hasta gebekalmak istiyorsa ya da gebelik oluşursa tedaviye son verilmelidir (bkz. bölüm 4.6).

Pioglitazon, sitokrom P4502C8 inhibitörlerinin (örneğin gemfıbrozil) ya da indükleyicilerinin (örn. rifampisin) eş zamanlı uygulanması sırasında dikkatlekullanılmalıdır. Glisemik kontrol yakından izlenmelidir. Önerilen pozoloji içerisindepioglitazon dozunun ayarlanması ya da diyabet tedavisinde değişiklik yapılmasıdüşünülmelidir (bkz. bölüm 4.5).

DROPİA tabletleri laktoz monohidrat içerir ve bu nedenle galaktoz intoleransı, Lapp laktaz eksikliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu gibi seyrek herediter problemleriolan hastalara verilmemelidir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanımı becerisi üzerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir. Ancak görme ile ilgili rahatsızlığı olanlar araç ve makine kullanırken dikkatli olmalıdırlar.