Uyarılar

Tıbbi Muayene

Oral kontraseptif kullanmaya başlamadan önce (ve sonrasında düzenli aralıklarla) her bir kadının ve ailesinin tıbbi öyküsü değerlendirilmelidir. Fizik muayene bu şekilde ve bu ürünleilgili kontrendikasyonlar (Bkz. Bölüm 4.3) ile uyarılar (Bkz. Bölüm 4.4) doğrultusundayönlendirilmelidir. Bu değerlendirmelerin içeriği ve sıklığı ilgili kılavuzlar doğrultusundaolmalı ve kadına özgü şekilde uyarlanmak, ancak kan basıncı ölçümünü içermeli, doktorungerekli görmesi halinde meme, batın ve pelvik incelemelerinin yanı sıra servikal sitolojideğerlendirilmelidir.

Tedaviye başlanmadan önce gebelik olasılığı dışlanmalıdır.

Tanı konulmamış vajinal kanamanın altında yatan şüpheli nedenler araştırılmalıdır.

Uyarılar

GYNELLE, aylık döngünün 21 günü süresince kullanılmak üzere progesteron olarak siproteron asetat, östrojen olarak etinilestradiol içermektedir. KOK benzeri bir bileşimesahiptir.

Kullanım süresi

Semptomların hafiflemesine kadar geçen süre en az üç aydır. Tedaviyi sürdürme ihtiyacı, tedavi eden hekim tarafından düzenli olarak değerlendirilmelidir. (Bkz. Bölüm 4.2).

Kadınlara GYNELLE’in HIV enfeksiyonlarına (AIDS) ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruma sağlamadığı söylenmelidir.

Sıkı tıbbi gözetim gerektiren durumlar

Aşağıdaki durum/risk faktörlerinden mevcut olması halinde, hastaya özgü olası risklere karşın GYNELLE kullanımına ilişkin fayda tartışılmalı ve GYNELLE kullanmaya başlamadan öncehastayla kullanım konusu değerlendirilmelidir. Bu durum veya risk faktörlerinin herhangibirinin ilk kez ortaya çıkması, şiddetlenmesi veya alevlenmesi halinde hasta doktoruylairtibata geçmelidir. Doktor da GYNELLE kullanımına devam edilip edilmemesi konusundakarar vermelidir.

• Hafif vasküler hastalık veya hafif nefropati, retinopati ya da nöropatiyle birlikte diyabet

• Sistolik kan basıncı >140 ila 159 mm Hg veya diyastolik kan basıncı >90 ila 94 mm Hgolacak şekilde yeterli düzeyde kontrol edilen hipertansiyon (Bkz. Bölüm 4.4 GYNELLE’inderhal kesilmesini gerektiren nedenler)

• Porfiri

• Klinik depresyon

• Obezite

• Migren

• Kardiyovasküler hastalıklar

• Kloazma

Depresyon veya yukarıda bahsedilen durumların herhangi birine ilişkin öyküsü olan hastalar GYNELLE tedavisi sırasında takip edilmelidir.

GYNELLE’in derhal kesilmesini gerektiren nedenler

Oral kontrasepsiyonu keserken, gerekli olması halinde kontraseptif korumanın sürdürülmesini sağlamak için hormonal olmayan kontrasepsiyon kullanılmalıdır.

1. Migren ağrılarının ilk kez ortaya çıkması veya şiddetlenmesi veya olağan olmayan sıklıktaveya şiddette baş ağrılarının oluşması

2. Ani görme veya duyma bozuklukları veya diğer algısal bozukluklar durumunda

3. Tromboz veya kan pıhtılarına ilişkin ilk belirtiler (örneğin; bacak/bacaklarda şişme veyaolağan olmayan ağrı, nefes alırken hissedilen keskin ağrı veya nedensiz öksürmeler).

Göğüste ağrı ve darlık hissi.

4. Elektif büyük operasyonlardan 6 hafta önce (örneğin abdominal veya ortopedik), bacaklaraherhangi bir cerrahi müdahale uygulanması halinde, varislerin medikal tedavisi veya uzunsüreli hareketsizlik durumunda; örneğin kaza veya operasyon sonrası durumlar. Tamameniyileştikten sonraki 2 hafta boyunca ilaca başlanılmamalıdır. Acil cerrahi müdahaleningerektiği durumlarda, genellikle trombotik profılaksi uygulanır; örneğin subkutan heparin.

5. Sarılık, hepatit ve tüm vücudun kaşınması

6. Kan basıncında belirgin artış

7. Şiddetli depresyon atakları

8. Şiddetli üst abdominal ağrı veya karaciğerde büyüme

9. Hormonal kontraseptif kullanımı veya hamilelik sırasında bozulduğu bilinen koşullardabelirgin kötüleşme (Bkz. Bölüm 4.4 ’Diğer Durumlar’ başlığı altındaki ’Gebelik veya öncekiKOK veya GYNELLE kullanımı sırasında kötüleşen durumlar’)

10. Gebelik hemen kesilmesini gerektiren nedenlerden biridir (Bkz. Bölüm 4.6).

Dolaşım bozuklukları

• GYNELLE kullanımı, venöz tromboembolizm (VTE) riskini bu ilacın kullanılmamasıdurumuna kıyasla arttırmaktadır. Artan VTE riskinin en yüksek olduğu dönem GYNELLEkullanımına başlandıktan sonraki bir yıllık dönem veya doğum kontrol hapı kullanımına en azbir ay ara verildikten sonra tedaviye başlanan veya tedavinin değiştirildiği dönemdir. Venöztromboembolizm olgularının % 1-2’si ölümcül olabilmektedir.

• Epidemiyolojik çalışmalar, VTE insidansının GYNELLE kullanan kişilerde levonorgestreliçeren KOK kullanan kişilerden 1,5 ila 2 kat yüksek olduğunu vedesogestrel/gestoden/drospirenon içeren KOKTara ilişkin riske benzer olabileceğinigöstermiştir.

• GYNELLE kullananlar arasında polikistik över sendromuyla ilişkili durumda olduğu gibikardiyovasküler riskin doğuştan artmış olduğu hastalar olabilir.

• Epidemiyolojik çalışmalar hormonal kontraseptif kullanımını arteriyel tromboembolizm(miyokard enfarktüsü, geçici iskemik atak) riskindeki artışla da ilişkilendirmiştir.

• Son derece nadir olmakla birlikte, hormonal kontraseptif kullananlarda diğer kandamarlarında (örn. Hepatik, mezenterik, renal, serebral veya retinal ven ve arterlerde) trombozgeliştiği bildirilmiştir.

• Venöz veya arteriyel tromboz ya da serebrovasküler kaza semptomları arasında; tek taraflıolağan dışı bacak ağrısı/ bacakta şişme; göğüste ani ve şiddetli ağrı (sol kola yayılıpyayılmasına bakılmaksızın); ani soluksuzluk; aniden başlayan öksürük; herhangi bir olağandışı, şiddetli, uzun süreli baş ağrısı; ani kısmi veya tam görme kaybı; diplopi; geveleyerekkonuşma veya afazi; vertigo; fokal nöbetlerde birlikte veya nöbet olmaksızın bayılma; anidenbaşlayan, vücudun bir tarafını veya tamamını etkileyen güçsüzlük ya da belirgin uyuşukluk;motor bozukluklar; ‘akut’ abdomen yer alabilir.

• Venöz tromboembolik olay riski aşağıdaki durumlarda artmaktadır:

- Artan yaş;

- Sigara kullanımı (risk özellikle 35 yaş üzerindeki kadınlarda tiryakilikle ve yaşınilerlemesiyle daha da artmaktadır). 35 yaş üzerinde olup GYNELLE kullanmak isteyenkadınlarda kesinlikle sigara içmemeleri önerilmelidir;

- Pozitif aile öyküsü (kardeş veya ebeveynde nispeten genç yaşta venöz tromboembolizmgelişmesi). Kalıtsal yatkınlıktan şüphelenilmesi halinde, kadının herhangi bir hormonalkontraseptif kullanımıyla ilgili karar vermeden önce bir uzmana sevk edilmesi gerekmektedir;

- Uzun süreli hareketsizlik, majör ameliyat, herhangi bir bacak ameliyatı veya majör travma.Bu durumlarda kullanımının bırakılması (elektif ameliyat durumunda en az dört haftaönceden) ve hareketin tamamen kazanılmasından sonraki iki haftaya kadar tekrarbaşlanılmaması önerilebilir. GYNELLE kullanımının kesilmemiş olduğu durumlardaantitrombotik tedavi düşünülmelidir.

- Obezite (vücut kitle indeksinin 30 kg/m² ’den fazla olması).

Venöz tromboembolizmde yüzeysel tromboflebit ve variköz venlerin olası rolü konusunda herhangi bir görüş birliği yoktur.

• Arteriyel tromboembolik komplikasyon veya serebrovasküler kaza riski aşağıdakilerleartmaktadır:

- Artan yaş;

- Sigara kullanımı (risk özellikle 35 yaş üzerindeki kadınlarda tiryakilikle ve yaşınilerlemesiyle daha da artmaktadır) 35 yaş üzerinde olup GYNELLE kullanmak isteyenkadınlarda kesinlikle sigara içmemeleri önerilmelidir;

- Dislipoproteinemi;

- Obezite (vücut kitle indeksinin 30 kg/m² ’den fazla olması);

- Hipertansiyon;

- Migren;

- Valvüler kalp hastalığı;

- Atriyal fıbrilasyon;

- Pozitif aile öyküsü (kardeş veya ebeveynde nispeten genç yaşta arteriyel tromboz gelişmişolması) Kalıtsal yatkınlıktan şüphelenilmesi halinde, kadının herhangi bir hormonalkontraseptif kullanımıyla ilgili karar vermeden önce bir uzmana sevk edilmesi gerekmektedir.

• Dolaşımla ilgili advers olaylarla ilişkilendirilmiş olan diğer tıbbi durumlar arasındadiyabet, sistemik lupus eritematozus, hemolitik üremik sendrom, kronik inflamatuvarbağırsak hastalığı (örn. Crohn hastalığı veya ülseratif kolit) ve orak hücreli anemi vardır.

• Lohusalık döneminde tromboembolizm riskinin arttığı mutlaka dikkate alınmalıdır(‘Hamilelik ve Emzirme’ ile ilgili bilgi için Bkz. Bölüm 4.6).

• GYNELLE kullanımı sırasında migrenin sıklık veya şiddetinde artış olması(serebrovasküler olaya ilişkin ön belirti olabilir) GYNELLE kullanımın derhal kesilmesinigerektirebilir.

• GYNELLE kullanan kadınların olası tromboz semptomlarıyla karşılaşmaları halindedoktorlarıyla irtibata geçmeleri gerektiği özellikle vurgulanmalıdır. Trombozdanşüphelenilmesi veya doğrulanması halinde, GYNELLE kullanımı kesilmelidir.Antikoagülan tedavinin (kumarinler) teratoj eni sitesi nedeniyle uygun kontrasepsiyonabaşlanmalıdır.

Dolaşım olaylarını etkileyen diğer faktörler

Akne veya orta derecede şiddetli hirsutizme yönelik tedavi olarak GYNELLE kullanan hastalar genellikle polikistik över sendromu gibi kardiyovasküler riskin doğuştan artmışolduğu bireylerdir.

Venöz veya arteriyel trombozla ilgili kalıtsal veya edinilmiş yatkınlık göstergesi olabilen biyokimyasal faktörler arasında Aktifleşmiş Protein C (APC) direnci, hiperhomosisteinemi,antitrombin-III eksikliği, protein C eksikliği, protein S eksikliği, antifosfolipid antikorları(antikardiyolipin antikorları, lupus antikoagülanı) yer almaktadır.

Risk/fayda değerlendirmesi yaparken, doktor bir duruma yönelik yeterli tedavinin ilişkili tromboz riskini azaltabileceğini ve gebelikle ilişkili riskin KOK veya GYNELLE kullanımı ileilişkili riskten daha yüksek olduğunu hesaba katmalıdır.

Tümörler

Diğer birçok steroidlerde olduğu gibi, GYNELLE’in de çok yüksek dozda verilmesiyle, sıçan karaciğerinde karsinom dahil tümör insidansında artışa neden olduğu bulunmuştur. Bubilginin insanlarla ilişkisi bilinmemektedir.

Birçok epidemiyolojik çalışma KOK kullanan kadınlarda över, endometrium, serviks ve meme kanseri riskiyle ilgili bilgi sağlamıştır. Kanıtlar yüksek dozda KOK’ların över veendometrium kanseri bakımından önemli oranda koruma sağladığını açıkça ortayakoymaktadır. Bununla birlikte, düşük doz KOK’ların veya GYNELLE’in aynı düzeydekoruyucu etki sağlayıp sağlamadığı net değildir.

Meme kanseri

54 epidemiyolojik çalışmanın meta analizleri sonucu, halen KOK kullanan kadınlarda tanı konan meme kanseri rölatif riskinde (RR=1,24) hafif artış olduğunu göstermektedir. Gözlenenartmış risk örneğin, KOK kullananlarda meme kanserinin daha erken tanısına, KOK’larınbiyolojik etkilerine veya bu ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir. Halen KOK kullanan veyason on yıl içinde KOK kullanmış kadınlarda tanısı konan ek meme kanserleri, KOKkullanmamış kadınlara oranla daha çok memede lokalize olmaktadır.

Meme kanseri 40 yaşın altındaki kadınlarda, KOK kullanmış olsun ya da olmasın seyrek görülür. Arka plandaki riskler yaşla birlikte artarken halen KOK kullanan veya KOKkullanmış kadınlardaki meme kanseri tanılarındaki artış, tüm meme kanseri riski ilekarşılaştırıldığında düşüktür. (Bkz. grafik).

KOK kullanıcılarında meme kanseri için en önemli risk faktörü kadının KOK’u bırakma yaşıdır; bırakma yaşı daha büyük kadınlarda, daha fazla meme kanseri tanısı konmaktadır.Kullanım süresi daha az önemlidir ve aşırı risk KOK kullanmayı bıraktıktan sonra 10 yılboyunca kaybolur, öyle ki 10 yıl boyunca da aşırı görülmez.

Meme kanseri riskindeki olası artış KOK kullanan kadınlara anlatılmalı, kombine oral kontraseptiflerin diğer kanser riski oluşumlarına (över ve endometrium kanseri) karşı önemlikoruma sağlıyor olması göz önüne alınarak yarar ve risk değerlendirilmelidir.

Hiç KOK kullanmamış olan 10.000 kadında meme kanseri tanısı alanların sayısına kıyasla 5 yıllık KOK kullanımı ve kullanım sonrası 10 yıla kadar olan süre içinde meme kanseri tanısıalan 10.000 kadına ilişkin tahmini kümülatif sayı:

250

200

Meme kanseri sayısı

150

100

Bu yaşlarda Hap alanlar: Kanser saptanan en büyük yaş:

Serviks kanseri

50

Hiç KOK almamış ? 5 yıl boyunca KOK kullanmış

epidemiyolojik çalışmalar uzun süreli KOK kullanımının bu risk artışını daha da artırabileceğini göstermiş olmakla birlikte, bu bulgunun etki karışımı yapan faktörlere, örn.servikal tarama ve bariyer kontraseptif kullanımı dahil cinsel davranışa ne ölçüdeatfedilebileceği tartışmalı bir konudur.

Karaciğer kanseri

Seyrek olguda benign ve daha seyrek olguda malign olmak üzere izole olgularda yaşamı tehdit eden intraabdominal kanamaya neden olan karaciğer tümörleri GYNELLE’de bulunanlar gibihormonal maddelerin kullanımından sonra gözlenmiştir. Üst abdomende şiddetli şikayetler,karaciğer büyümesi veya intraabdominal kanama belirtileri meydana gelirse, ayırıcı tanıkaraciğer tümörünü de içermelidir.

Diğer durumlar

GYNELLE kullanımı sırasında birtakım kronik hastalıkların zaman zaman kötüleşmesi olasılığı göz ardı edilemez.

Bilinen hiperlipidemiler

Hipertrigliseridemi veya ilgili aile öyküsü bulunan kadınlarda KOK ya da GYNELLE kullanımı sırasında pankreatit bakımından risk artışı olabilir.

Hiperlipidemisi olan kadınlar arteriyel hastalık bakımından artmış risk altındadır (Bkz. Bölüm 4.4 ‘Dolaşım bozuklukları’). Bununla birlikte, KOK veya GYNELLE kullanan kadınlardarutin tarama yapılması uygun değildir.

Kan basıncı

Hipertansiyon inme ve miyokard enfarktüsüyle ilgili bir risk faktörüdür (Bkz. Bölüm 4.4 ‘Arteriyel tromboembolik durumlar’). KOK veya GYNELLE gibi östrojen/progesteronkombinasyonları kullanan birçok kadında kan basıncında hafif artış bildirilmiş olmasınakarşın, klinik açıdan anlamlı artış nadiren gözlenmektedir. Bununla birlikte, GYNELLEkullanımı sırasında kalıcı hipertansiyon gelişmesi halinde, antihipertansif tedavi komplikeolmayan hastalar için 160/100 mm Hg düzeyinde, hedef organ hasarı, tanı almış

kardiyovasküler hastalık, diyabet ya da kardiyovasküler risk faktörlerinde artış olanlarda ise 140/90 mm Hg düzeyinde başlatılmalıdır. GYNELLE kullanımına devam edilip edilmemesikonusu daha düşük KB düzeylerinde kararlaştırılmalıdır ve alternatif kontrasepsiyon tavsiyeedilmelidir.

Gebelikle veya önceki KOK veya GYNELLE kullanımı ile kötüleşen durumlar:

Aşağıdaki durumların hem gebelik hem de bir KOK veya GYNELLE gibi östrojen/progesteron kombinasyonunun kullanımı ile meydana geldiği veya kötüleştiğibildirilmiştir. Aşağıdakilerin herhangi birinin kullanım sırasında meydana gelmesi halinde,GYNELLE bırakılmalıdır:

• Kolestaz ile ilişkili sarılık ve/veya kaşıntı

• KOK’lar veya GYNELLE safra kesesi taşı oluşumu riskini artırabilir veya mevcuthastalığı kötüleştirebilir.

• Sistemik lupus eritematozus

• Herpes gestationis

• Otoskleroza bağlı işitme kaybı

• Orak hücre hastalığı

• Renal disfonksiyon

• Herediter anjiyoödem

• Tek bir kadında gebelik sırasında veya önceki KOK ya da GYNELLE kullanımı

sırasında kötüleşme gösterdiği bildirilen her türlü diğer durum.

Karaciğer fonksiyonu bozuklukları

Karaciğer fonksiyonlarının akut veya kronik bozuklukları, karaciğer fonksiyonu belirteçleri normale dönene dek KOK veya GYNELLE kullanımına ara verilmesini gerektirebilir.

Diyabet (vasküler tutulum olmayan)

Vasküler hastalığı olmayan, insüline bağlı diyabetik hastalar GYNELLE kullanabilir. Ancak tüm diyabetli hastaların arteriyel hastalık bakımından artmış risk altında olduğu unutulmamalıve KOK veya GYNELLE reçete edilirken bu durum dikkate alınmalıdır. Mevcut vaskülerhastalığı olan diyabetli hastaların GYNELLE kullanması kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.3Kontrendikasyonl ar).

KOK’lar veya GYNELLE gibi östrojen/progesteron kombinasyonları periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerinde etki gösterebilmekle birlikte, düşük doz KOK (0,05 mgetinilestradiolden az) kullanan diyabetli hastalarda terapötik kürün değiştirilmesiyle ilgili kanıtbulunmamaktadır. Bununla birlikte, diyabetli kadınlar KOK veya GYNELLE kullanımısırasında dikkatle izlenmelidir.

Kloazma

Zaman zaman, özellikle kloazma gravidarum öyküsü olan kadınlarda, kloazma ortaya çıkabilmektedir. Kloazma yatkınlığı olan kadınlar GYNELLE kullanırken güneş veyaultraviyole radyasyon maruziyetinden kaçınmalıdır.

Menstrual değişiklikler

Menstrual akışın azalması: Bu durum olağan dışı değildir ve bazı hastalarda olması beklenir. Elbette önceden şiddetli periyod geçirenlerde bu durum yararlı olabilir.

Menstruasyon atlaması: Bazen çekilme kanaması hiç olmaz. Drajeler doğru olarak alındıysa hamilelik muhtemel değildir. Çekilme kanamasında aksama drajeye ara verilen dönemdegerçekleşirse, gebelik olasılığı diğer pakete başlanmadan önce ortadan kaldırılmalıdır.

İntermenstrual kanama: Düzensiz kanama (lekelenme veya ara kanama) özellikle kullanımın ilk aylarında ortaya çıkabilir. Bu nedenle, düzensiz kanamaların oluşumu ancak yaklaşık üçdöngü süren adaptasyon döneminden sonra önem kazanmaktadır. Önceden düzenli olandöngüler sonrasında kanama düzensizlikleri ortaya çıktığı veya var olan düzensizlikler devamettiği takdirde, hormonal olmayan nedenler değerlendirilmeli ve malignite veya gebeliğindışlanması için uygun tanı amaçlı yöntemler kullanılmalıdır. Buna kürtaj da dahildir.

Bazı kadınlarda GYNELLE kesildikten sonra amenore veya oligomenore (özellikle önceden bu tip sorunları olanlarda) gelişebilir. Kadınlar bu olasılık konusunda bilgilendirilmelidir.

Laktoz:

GYNELLE, laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmaması gerekir.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Bilinmemektedir.