Uyarılar

Stabil koroner arter hastalığı:

Perindopril ile tedavinin ilk ayında stabil olmayan angina pektoris (majör veya değil) görülmesi halinde tedaviye devam etmeden önce dikkatli bir fayda/risk değerlendirmesiyapılmalıdır.

Hipotansiyon:

ADE inhibitörleri kan basıncında düşüşe sebep olabilirler. Semptomatik hipotansiyon, komplikasyonsuz hipertansif hastalarda nadiren görülür. Diüretik tedavisi, diyette tuzkısıtlaması, diyaliz, diyare veya kusma gibi nedenlerle volüm kaybı olan hastalarda veyaşiddetli renine-bağlı hipertansiyonu olan hastalarda ise görülmesi daha olasıdır (Bkz.Bölüm4.5 ve 4.8). Semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarda, böbrek yetmezliğinebağlı olsun ya da olmasın, semptomatik hipotansiyon gözlenmiştir. Bu olayın, yüksekdozda kıvrım diüretikleri kullanımı, hiponatremi veya fonksiyonel böbrek yetmezliğisebebiyle daha şiddetli derecede kalp yetmezliği olan hastalarda görülme ihtimali dahayüksektir. Yüksek semptomatik hipotansiyon riski olan hastalarda, tedavinin başlangıcıve doz ayarlaması yakından takip edilmelidir (Bkz. Bölüm 4.2 ve 4.8). Aynı önlemler,

3/17

kan basıncında aşırı düşüşün miyokard infarktüsüne veya serebrovasküler olaya neden olabileceği iskemik kalp veya serebrovasküler hastalığı olan hastalar için de geçerlidir.

Eğer hipotansiyon gerçekleşirse, hasta yatar hale getirilmeli ve gerekirse, intravenöz yoldan 9 mg/ml (%0.9) sodyum klorür verilmelidir. Geçici hipotansif yanıt, doz arttırımıiçin bir kontrendikasyon teşkil etmez; doz arttırımı genellikle hacim genişlemesindensonra artan kan basıncını takiben zorlanmadan yapılabilir.

Normal veya düşük kan basıncı olan konjestif kalp yetmezliği hastalarının bazılarında, COVERSYL ile sistemik kan basıncının daha da düşmesi söz konusu olabilir. Bubeklenen bir etkidir ve genellikle tedavinin kesilmesi için bir neden değildir. Eğerhipotansiyon semptomatik hale gelirse, dozun azaltılması veya COVERSYL tedavisininkesilmesi gerekebilir.

Aortik ve mitral kapak darlığı / hipertrofik kardiyomiyopati:

Diğer ADE inhibitörleri ile olduğu gibi, aort darlığı ve hipertrofik kardiyomiyopati gibi sol ventrikül çıkışında tıkanma olan ve mitral kapak darlığı olan hastalarda COVERSYLdikkatle verilmelidir.

Böbrek fonksiyon bozuklukları:

Böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda (kreatinin klerensi < 60 ml/dak) Perindoprilin tedaviye başlangıç dozu hastanın kreatinin klerensine göre ayarlanmalıdır ve daha sonrahastanın tedaviye yanıtına göre düzenlenmelidir (Bkz. Bölüm 4.2). Bu hastalar içinserumda rutin potasyum ve kreatinin takibi, normal tıbbi uygulamanın bir parçasıdır(Bkz. Bölüm 4.8).

Semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarda, ADE inhibitörleri ile başlanan tedavide hipotansiyon böbrek fonksiyonlarının daha da bozulmasına sebep olabilir. Budurumlarda, genellikle geri döndürülebilir akut böbrek yetmezliği gözlenmiştir.

ADE inhibitörleri ile tedavi edilmiş bilateral renal arter stenozu veya tek böbrekte arter stenozu olan bazı hastalarda, kan üresi ve serum kreatininde genellikle tedavininkesilmesinden sonra geri döndürülebilen yükselmeler görülmüştür. Bu durum, özellikleböbrek yetmezliği olan hastalarda olasıdır. Eğer renovasküler hipertansiyon da varsa,şiddetli hipotansiyon ve böbrek yetmezliği riski artmaktadır. Bu hastalarda, tedavi yakıntıbbi takip altında düşük dozlar ile başlatılmalıdır ve dikkatli doz titrasyonu yapılmalıdır.Diüretikler ile tedavi yukarıda belirtilenleri artıran bir faktör olduğundan, bu tür tedavikesilmeli ve COVERSYL ile tedavinin ilk haftalarında böbrek fonksiyonları yakındantakip edilmelidir.

Önceden vasküler böbrek hastalığı olduğu bilinmeyen bazı hipertansif hastalarda, özellikle COVERSYL’in bir diüretik ile beraber kullanıldığı durumlarda, kan üresi veserum kreatinin seviyelerinde artış gözlenmiştir, ancak bunlar minör ve geçicidir. Budurumun önceden böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda gerçekleşmesi dahaolasıdır. Diüretiğin ve/veya COVERSYL’in dozunun azaltılması ve/veya kesilmesigerekebilir.

Hemodiyaliz hastaları:

Yüksek akış membranı ile diyaliz edilen ve aynı anda ADE inhibitörleri ile tedavi gören hastalarda anafilaktik reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu hastalarda farklı tür diyaliz zarı veyafarklı sınıftan bir antihipertasif kullanılması düşünülmelidir.

Böbrek nakli:

Yakın dönemde böbrek nakli geçirmiş olan hastalarda COVERSYL kullanımına ilişkin bir deneyim yoktur.

Aşırı duyarlılık / Anjiyoödem:

COVERSYL’in da aralarında bulunduğu ADE inhibitörl eriyle tedavi edilen hastalarda ender olarak yüz, ekstremite, dudak, müköz membranlar, dil, glotis ve/veya larenksanjiyoödemi vakaları bildirilmiştir (Bkz. Bölüm4.8). Bu durum tedavinin herhangi biranında gerçekleşebilir. Bu tür vakalarda, COVERSYL hemen kesilmeli, uygun birşekilde hasta takibe başlanmalı ve tüm semptomlar ortadan kalkıncaya kadar izlenmeyedevam edilmelidir. Yalnızca yüz ve dudaklardaki ödem genellikle tedavisiziyileşmektedir, ancak semptomları ortadan kaldırmak için antihistaminiklerinkullanılması yararlı olur.

Larenks ödemi ile birlikte görülen anjiyoödem ölümcül olabilir. Solunum yollarında tıkanmaya yol açabilen dil, glotis ve/veya larenks ödemi vakalarında, gecikmeden aciltedavi uygulanmalıdır. Bu tedaviler, adrenalin uygulaması ve/veya solunum yolunu açıktutmak olabilir. Semptomlar tamamen ve kalıcı olarak sona erene kadar hasta yakın tıbbigözlem altında tutulmalıdır.

ADE inhibitörü tedavisine bağlı olmayan bir anjiyoödem öyküsü olan

hastalarda, ADE inhibitörü alımına bağlı olan anjiyoödem riski artar (Bkz. Bölüm 4.3).

ADE inhibitörü ile tedavi edilen hastalarda nadir olarak intestinal anjiyoödem bildirilmiştir. Bu hastalarda karın ağrısı görülmüştür (bulantı ve kusma ile birlikte veyahariç); bazı vakalarda öncesinde yüzde anjioödem görülmemiştir ve C-1 esterazseviyeleri normaldir. Abdominal tomografi (CT), ultrason veya cerrahi kullanılarakanjiyoödem teşhis edilmiştir ve ADE inhibitörü tedavisi kesildiğinde semptomlar ortadankalkmıştır. Karın ağrısı şikayeti olan ve ADE inhibitörü alan hastalarda ayırıcı tanıyaintestinal anjiyoödem de dahil edilmelidir.

Düşük yoğunlukta lipoprotein (LDL) aferezi sırasında anafilaktik reaksiyonlar:

Nadiren, dekstran sülfat ile düşük yoğunlukta lipoprotein (LDL) aferezi sırasında ADE inhibitörü kullanan hastalarda hayatı tehlikeye sokan anafilaktoid reaksiyonlarbildirilmiştir. Bu reaksiyonlar her aferezden önce ADE inhibitörü tedavisinin geçiciolarak durdurulması ile önlenmiştir.

Desensitizasyon sırasında anafilaktoid reaksiyonlar:

Desensitizasyon tedavisi sırasında (örneğin himenoptera zehiri) ADE inhibitörü alan hastalar anafilaktik reaksiyonlar geçirmiştir. Bazı hastalarda, bu reaksiyonlar ADEinhibitörleri geçici olarak kesildiğinde önlenmiş ancak tekrar denendiğinde yenidenortaya çıkmıştır.

Karaciğer yetmezliği:

ADE inhibitörleri nadiren kolestatik sarılık ile başlayan, fülminan hepatik nekroza ilerleyen ve (bazen) ölüm ile sonuçlanan bir sendromla ilişkilendirilmiştir. Bu sendromunmekanizması anlaşılamamıştır. ADE inhibitörü alırken sarılık gelişen veya karaciğerenzimlerinde belirgin yükselme görünen hastalarda ADE inhibitörü kullanımı kesilmelive uygun tıbbi takip başlatılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.8).

Nötropeni / Agranülositoz / Trombositopeni / Anemi:

ADE inhibitörü alan hastalarda nötropeni / agranülositoz, trombositopeni ve anemi bildirilmiştir. Renal fonksiyonları normal olan ve başka komplikasyonu olmayanhastalarda nötropeni nadiren oluşur. Perindopril, kollajen vasküler hastalığı olan,immünosüpresan, allopürinol veya prokainamid ile tedavi olan veya komplikasyonyaratan bu faktörlerin bir arada bulunduğu hastalarda, özellikle de önceden renalfonksiyon bozukluğu varsa, çok dikkatli kullanılmalıdır. Bu hastaların bazılarında ciddienfeksiyonlar gelişmiş, bazı durumlarda yoğun antibiyotik tedavisine yanıt alınamamıştır.Bu hastalarda eğer Perindopril kullanılacaksa, beyaz kan hücre sayımının periyodik takibiyapılmalı ve hasta herhangi bir enfeksiyon şüphesi (örn. boğaz ağrısı, ateş) durumundabildirimde bulunması konusunda uyarılmalıdır.

Irk:

ADE inhibitörleri siyah hastalarda, siyah olmayan hastalarda olduğundan daha yüksek oranda anjiyoödem gelişimine neden olmaktadır.

Diğer ADE inhibitörleriyle de olduğu gibi, Perindopril kan basıncını düşürmede siyah insanlarda, siyah olmayan insanlarda olduğundan daha az etkilidir, bu da büyükolasılıkla hipertansif olan siyahi popülasyonda düşük renin seviyelerinin daha sıkgörülmesine bağlıdır.

Öksürük:

ADE inhibitörü kullanan hastalarda öksürük bildirilmiştir. Karakteristik olarak, öksürük prodüktif değildir, inatçıdır ve tedavinin kesilmesinden sonra ortadan kalkmaktadır. ADEinhibitörü sebebiyle oluşan öksürük, öksürüğün ayırıcı tanısının bir parçası olarakdüşünülmelidir.

Cerrahi / Anestezi:

Önemli operasyonlara girecek olan hastalarda veya hipotansiyona sebep olan ajanlar ile anestezide, COVERSYL kompansatuvar renin salıverilmesine ikincil anjiyotensin IIoluşumunu engelleyebilmektedir. Tedavi, operasyondan bir gün önce kesilmelidir. Eğerhipotansiyon oluşursa ve hipotansiyonun bu mekanizmaya bağlı olduğu düşünülüyorsa,volüm genişlemesi ile hipotansiyon düzeltilebilmektedir.

Hiperkalemi:

Perindopril’in de aralarında bulunduğu ADE inhibitörleriyle tedavi edilen bazı hastalarda serum potasyum seviyesinde yükselme görülmüştür. Böbrek yetmezliği, renalfonksiyonlarda kötüleşme, yaş (>70 yaş), diabetes mellitus, özellikle dehidrasyon, akutkardiyak dekompansasyon, metabolik asidoz gibi ilave durumlar ve potasyum tutucudiüretikleri (örn. spironolakton, eplerenon, triamteren, veya amilorid), potasyum ilaveleriveya normal tuz yerine potasyum içeren tuz ikamelerinin aynı anda kullanımı; veyaserum potasyumu artırma özelliği olan diğer ilaçların (örneğin heparin) kullanımıhiperkalemi gelişmesine sebep olabilecek risk faktörleridir. Eğer yukarıda belirtilenajanların beraber kullanılması uygun bulunduysa, serum potasyumun düzenli takibiönerilmektedir. (bkz. bölüm 4.5)

Diyabetik hastalar:

Oral antidiyabetik ajanlar veya insülin ile tedavi edilen diyabetik hastalarda ADE inhibitörleri ile tedavinin ilk ayında kan şekerinin düzeyi yakından takip edilmelidir (Bkz.Bölüm4.5).

Lityum:

Lityum ve Perindopril’in kombinasyonu genellikle önerilmemektedir (Bkz. Bölüm4.5).

Potasyum tutucu ilaçlar, potasyum ilaveleri veya potasyum içeren tuz ikamesi:

Perindopril ile potasyum tutucu ilaçlar, potasyum ilaveleri veya potasyum içeren tuz ikamesi kombinasyonu genellikle önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.5).

Yardımcı maddeler:

Nadir görülen kalıtsal galaktoz intoleransı olan hastalar, glukoz-galaktoz

malabsorpsiyonu veya Lapp laktaz eksikliği olan hastalar laktoz içermesi nedeniyle bu ilacı kullanmamalıdır.

Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) dual blokajı:

Duyarlı kişilerde, özellikle bu sistemi etkileyecek kombinasyon kullanımlarında hipotansiyon, senkop, inme, hiperkalemi ve renal fonksiyonlarda değişiklikler (akut renalyetmezlik dahil) rapor edilmiştir. RAAS’in dual blokajına yol açtığından ADEinhibitörlerinin anjiyotensin II reseptör blokörleri (ARB’ler) ve aliskiren ile beraberkullanımı önerilmemektedir. Aliskiren ile beraber kullanımı diyabetes mellitus veyaböbrek yetmezliği (GFR<60 ml/dak/1.73 m²) olan hastalarda kontrendikedir (Bkz.Bölüm 4.3 ve 4.5).

Gebelik:

Gebelik sırasında ADE inhibitörleri ile tedaviye başlanmamalıdır. Devamlı ADE inhibitör tedavisi zorunlu görülmedikçe gebelik planlayan hastalar, gebelikte kullanımınayönelik güvenlilik profili oluşturulmuş diğer bir alternatif antihipertansif tedaviyeyönlendirilmelidir. Gebelik teşhisi konulduğunda ADE inhibitörü ile tedavi hemenkesilmeli ve uygun görülürse alternatif tedavi başlatılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.3 ve 4.6).

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

COVERSYL’in araç veya makina kullanımı üzerinde doğrudan etkisi bulunmamaktadır. Ancak, bazı hastalarda, özellikle başka bir alternatif ilaçla kombinasyon tedavi görenhastalarda kan basıncında düşüş nedeniyle oluşabilecek bireysel reaksiyonlar görülebilir.Sonuç olarak, araç ve makine kullanımı etkilenebilir.