Uyarılar

Uyarılar

Osteoporoz:

Hormon replasman tedavisine osteoporozdan korunmak amacıyla başlanırken, bu tedavinin sağlayacağı faydalarla yol açabileceği riskler, her hastada bireysel olarak ele alınıp değerlendirilmeli ve riskin daha fazla olduğu hastalarda, diğer potansiyel tedaviler tercih edilmelidir. Tedaviye devam edilirken hastanın periyodik olarak tekrar tekrar değerlendirilmesi önerilir.

Temas duyarlılığı:

Temas duyarlılığının, bütün topikal uygulamalara eşlik edebildiği bilinir. Son derece seyrek görülmesine rağmen transdermal terapötik sistemin herhangi bir komponentine karşı temas duyarlılığı gelişen kadınlar, buna yol açan etkenle temasın devam etmesi halinde, şiddetli bir aşırı duyarlılık reaksiyonuyla karşı karşıya kalabilecekleri konusunda uyarılmalıdır.

Kardiyovasküler hastalık:

Hormon replasman tedavisi, kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi amacıyla kullanılmamalıdır.

WHI (Women’s Health Initiative) ve HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) gibi büyük klinik çalışmalar kombine hormon replasman tedavisi ürünleri kullanan kadınlardaki kardiyovasküler olayların gelişme riskini değerlendirmiştir.

WHI (Women’s Health Initiative), oral konjüge estrojenleri (CEE) ve medroksiprogesteron asetat (MPA) kombinasyonlarının sürekli olarak kullanıldığı ve hastaların ortalama 5.2 yıl boyunca izlendiği veya oral CEE kullanıldığı ve hastaların ortalama 6.8 yıl boyunca izlendiği, randomize klinik çalışmadır. Bu sürekli kombine oral HRT çalışmada hormon replasman tedavisi kullanan kadınlardaki her 10,000 kişi- yılda isabet eden mutlak koroner kalp hastalığı riskinin, 7 vaka daha fazla (30 vakaya karşılık 37 vaka) ve bu kadınlardaki nisbi riskin 1.29 olduğu görülmüştür. WHI’de sadece-östrojen HRT çalışmasında, sadece CEE kullanımı, postmenopozal kadınlarda koroner kalp hastalığı insidansını etkilememiştir.

WHI çalışmaları ayrıca hormon replasman tedavisine, inme riskinde artış eşlik ettiğini de ortaya koymuştur. Sürekli kombine oral CEE ve medroksiprogesteron asetat (MPA)’nın kullanıldığı çalışmada hormon replasman tedavisi kullanan kadınlardaki her 10,000 kişi-yılına isabet eden mutlak inme riskinin 8 vaka daha fazla (21 vakaya karşılık 29 vaka) ve bu kadınlardaki nisbi riskin 1.41 olduğu bulunmuştur. Sürekli oral CEE çalışmasında, hormon replasman tedavisi kullanan kadınlardaki her 10,000 kişi-yılına isabet eden mutlak serebrovasküler olay riskinin 12 vaka daha fazla (44 vakaya karşılık 32 vaka) ve bu kadınlardaki nisbi riskin 1.39 olduğu bulunmuştur.

Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), belgelenmiş kalp hastalığı olan postmenopozal kadınlarda CEE ve MPA kullanılarak yapılan, kontrol grubuna yer veren, sekonder bir korunma çalışmasıdır ve hormon replasmanı uygulanan kadınlardaki kardiyovasküler olay riskinin ilk yıl içerisinde arttığını, daha sonra da herhangi bir kardiyovasküler fayda sağlanmadığını göstermiştir.

Kombine transdermal estrojen-progestajen HRT ürünleri ile, kardiyovasküler morbiditenin veya mortalitenin ya da inmelerin incelendiği, kontrol gruplarına yer vererek yapılmış, randomize herhangi bir çalışma mevcut olmadığından; ESTRADERM TTS tedavisine eşlik edecek kardiyovasküler olay ve inme sıklığının farklı olduğu yönündeki görüşü destekleyecek hiçbir veri yoktur.

Venöz tromboembolizm:

Yalnızca estrojen veya estrojen-progesteron kombinasyonu içeren hormon replasman tedavilerine, daha yüksek bir venöz tromboembolizm (derin ven trombozu veya akciğer embolisi) gelişme riski eşlik eder.

Kontrol gruplarına yer verilerek yapılmış olan, randomize birkaç çalışmada (ör: WHI sadece estrojen, WHI kombine HRT ve HERS) ve epidemiyolojik çalışmalarda; bu tedavilerin kullanıldığı kadınlardaki söz konusu riskin, hormon replasmanı uygulamayan kadınlardakinin 2-3 katı olduğu bulunmuştur.

WHI sürekli kombine çalışması (bkz. Kardiyovasküler hastalıklar alt-bölümü), akciğer embolisi insidansının arttığını göstermiştir. Hormon replasman tedavisi kullanan kadınlardaki her 10,000 kişi-yılına isabet eden mutlak inme riskinin 8 vaka daha fazla (7 vakaya karşılık 15 vaka) ve bu kadınlardaki nisbi riskin 2.13 olduğu bulunmuştur.

Risk artışı yalnızca, HRT kullanmakta olan kadınlarda görülmüş ve bu tedaviyi daha önce uygulayıp bırakmış olanlarda devam etmemiştir. Söz konusu risk ilk kullanım yılında, daha sonraki yıllara kıyasla daha yüksek gözükmüştür.

Replasman tedavisi kullanmayan kadınlarda 5 yıllık bir dönem içerisinde gelişmesi beklenen venöz tromboembolizm vakası sayısının her 1000 kadın için, 50-59 yaş grubunda yaklaşık 3, 60-69 yaş grubunda yaklaşık 8 olduğu hesaplanmıştır. 5 yıl boyunca HRT kullanan, sağlıklı kadınlarda ise bu rakamların, her 1000 kadın için sırasıyla 2-6 ve 5-15 arasında daha yüksek olduğu bulunmuştur.

’da sözü edilmemiş bir risk faktörü olan bir kadında hormon replasman tedavisine karar verilirken, risk/fayda oranı dikkatle hesaplanmalıdır.

Hastanın özgeçmişinde veya soygeçmişinde tromboembolik hastalık hikayesinin varlığı (birinci dereceden bir akrabada nispeten genç yaşta venöz tromboembolizm gelişmiş olması, genetik bir elverişliliği gösteriyor olabilir), obezite (Beden-Kütle İndeksi >30 kg/m2) ve sistemik lupus eritematozus (SLE), venöz tromboembolizm gelişmesi bakımından genellikle bilinen risk faktörlerindendir. Venöz tromboembolizm riski, yaş ilerledikçe de yükselir. Bir kadında varis mevcut olmasının, venöz tromboembolizm gelişmesi konusundaki olası rolü üzerinde herhangi bir görüş birliğine varılmamıştır.

Anamnezde tekrarlayan spontan düşüklerin varlığı, kadının trombofiliye elverişli olma olasılığının uzaklaştırılabilmesi amacıyla, mutlaka incelenmelidir. Böyle bir olasılık doğrulanırsa, HRT uygulanması kontrendike kabul edilmelidir.

Uzun süre devam eden hareketsizlik, büyük elektif veya travma-sonrası ameliyatlar veya majör travma, venöz tromboembolizm riskini geçici olarak artırabilir. HRT kullanmakta olan kadınlarda ameliyat sonrası venöz tromboembolizm gelişmesini önlemek için, gerekli profilaksi önlemleri titizlikle alınmalıdır. Olayın tabiatına ve hareketsiz kalınacak olan sürenin uzunluğuna bağlı olarak eğer mümkünse, hormon replasmanının ameliyattan haftalarca önce, geçici olarak durdurulması düşünülmeli ve bu yapıldığında tedaviye, hareketsizlik tamamen ortadan kalkıncaya kadar tekrar başlanmamalıdır.

Hastalara, potansiyel tromboembolizmi işaret eden bacaklardan birinde ağrılı şişme, birdenbire gelişen göğüs ağrısı, dispne gibi semptomların farkına varır varmaz doktorlarıyla temasa geçmeleri tembih edilmelidir.

Venöz tromboembolizm tedaviye başlandıktan sonra gelişirse, tedavi hemen durdurulmalıdır. Meme kanseri:

Hormon replasman tedavisi kullanan kadınlardaki meme kanseri riskinin arttığı, kontrol gruplarına yer verilerek yapılan, randomize çalışmalarla epidemiyolojik çalışmalarda gösterilmiştir. Estrojen-progestajen kombinasyonu şeklindeki hormon replasman tedavilerine eşlik eden meme kanseri riski, yalnızca estrojen kullanan kadınlardakinden olasılıkla daha yüksektir. Meme kanserindeki risk, yalnızca estrojen veya estrojen-progestajen kombinasyonu şeklindeki hormon replasman tedavisinin süresi uzadıkça artar.

WHI sürekli kombine çalışmasında elde edilen kanıtlar (bkz. Kardiyovasküler hastalıklar alt-bölümü), HRT kullanan kadınlarda invazif meme kanseri konusundaki mutlak risk fazlasının her 10,000 kişi-yılı için ilave 8 vaka (30’a karşılık 38 vaka) ve nispi riskin 1.26 olduğunu göstermiştir.

1970 ile 1990’lı yılların başları arasında yapılan 51 epidemiyolojik çalışmayı içeren bir meta-analizde, HRT kullanmayan 50-70 yaş grubundaki kadınlardaki kümülatif meme kanseri riski, her 1000 kadında yaklaşık 45’tir. 50-70 yaş arasındaki dönemde HRT kullanmaya başlayarak buna 5, 10 veya 15 yıl devam eden her 1000 kadında teşhis edilen meme kanserlerinin kümülatif fazlası, sırasıyla 2, 6 ve 12 vaka olarak hesaplanmıştır.

45-65 yaş grubunda gelişen ilave meme kanseri vakalarının sayıları, kadınların HRT başlangıcındaki yaşı ne olursa olsun birbirine yakındır.

Söz konusu risk fazlası, hormon replasman tedavisinin durdurulmasından yaklaşık 5 yıl sonra ortadan kalkmakta ve meme kanseri riski, tedavi başlangıcındaki düzeye dönmektedir.

Yalnızca estrojen ve estrojen-progestajen kombinasyonu şeklindeki transdermal HRT ürünlerini kullanan kadınlarda buna eşlik eden meme kanseri riskini değerlendiren, büyük, randomize herhangi bir çalışma yapılmadığından; ESTRADERM TTS tedavisine eşlik edecek meme kanseri sıklığının farklı olduğu yönündeki görüşü destekleyecek veri yoktur.

Kadınlara memelerindeki değişiklikleri doktor veya hemşirelerine bildirmeleri gerektiği söylenmelidir. Güncel olarak kabul edilen tarama uygulamaları ile uyumlu olarak ve bireysel olarak hastanın klinik ihtiyaçlarına göre uyarlanmış, mamografiyi de içeren tetkikler yürütülmelidir.

Endometrium kanseri:

Uterusu sağlam olan ve yalnızca estrojen replasmanı kullanan kadınlarda endometrium kanseri riski, HRT kullanmayan kadınlardakinden yüksektir ve tedavinin süresiyle, estrojen dozuna bağlı gözükmektedir. Bu tedaviyi uzun süre kullanan kadınlar, en yüksek riske sahip gözükmektedir Birlikte progestajen kullanılmasının endometrium hiperplazisi insidansını ve dolayısıyla uzun süre yalnızca estrojen kullanılmasına eşlik eden, endometrium kanseri şeklindeki potansiyel riski azalttığı gösterilmiştir.

Tanı konmamış tüm persistan vajinal kanama veya lekelenme vakalarında, anomaliyi elemek üzere endike olduğunda endometriyal örnekleme de dahil olmak üzere uygun tanısal önlemler alınmalı ve tedavi tekrar değerlendirilmelidir.

Over kanseri:

Bazı epidemiyolojik çalışmalarda, histerektomi geçiren ve geçirmeyen kadınlarda HRT olarak uzun süre, yalnızca veya birlikte estrojenlerin kullanılmasının, over kanserine yakalanma riskinde artış eşlik ettiği görülmüştür.

Demans:

Randomize, plasebo kontrollü, WHI çalışmasına yardımcı bir çalışma olan Hafıza Çalışması Öncelikli Kadın Sağlığı (WHIMS) Çalışması’nda, ortalama 4 yıllık bir süre boyunca oral konjuge at CEE’si ve MPA ile tedavi edilen 65 yaş ve üzerindeki (ortalama 71 yaş) kadınların, olası demans gelişimi riskinde iki katı artış olduğu bildirilmiştir. CEE / MPA tedavisi gören kadınların olası demans absolü artış riski 10,000 kişi-yıl (45 vakaya karşılık 22 vaka) başına 23 ilave vakadır ve relatif risk 2.05’tir.

Randomize, plasebo kontrollü, tek başına östrojen WHI yardımcı çalışmasında (WHIMS) ortalama 5.2 yıllık takipten sonraki olası demansa ilişkin mutlak risk aşımının CEE ile tedavi edilen kadınlarda 10,000 kişi yıl başına 12 ilave vaka (25’e karşı 37) ve nispi riskin plaseboya kıyasla istatistiksel bir anlama (p=0.18) ulaşmamış bir değer olan 1.49 olduğu belirlenmiştir.

Bu çalışmalara yalnızca 65-79 yaş aralığındaki kadınlar dahil edildiğinden, elde edilen bulguların genç postmenopozal kadınlar açısından geçerliliği bilinmemektedir.

Tek başına östrojenin uygulandığı WHIMS yan-çalışmaları henüz devam etmekte olup; herhangi bir veri mevcut değildir. Bu nedenle, bu çalışmadan elde edilecek bulguların östrojenin tek başına uygulandığı tedaviler açısından geçerliliği bilinmemektedir.

Transdermal tek başına östrojen veya östrojen-progestajen kombine ürünler için, hormon replasman tedavisine bağlı olası demans riskinin değerlendirildiği geniş randomize klinik çalışmalar bulunmamaktadır. Bu nedenle, ESTRADERM TTS ile olası demans sıklığının farklı olduğu sonucunu destekleyen veri mevcut değildir.

Şiddetli anafilaktik/anafilaktoid reaksiyonlar ve anjiyoödem

Pazarlama sonrası dönemde ESTRADERM ile tedavi sırasında herhangi bir zamanda gelişmiş ve acil tıbbi tedavi gerektirmiş anafilaktik/anafilaktoid reaksiyon vakaları bildirilmiştir. Ciltte (kurdeşen, kaşıntı, dudaklarda-dilde-yüzde şişme), solunum sistemi (solunumda bozulma) ya da gastrointestinal sistemde (abdominal ağrı, kusma) tutulum gözlenmiştir. ESTRADERM kullanımı ile bağlantılı pazarlama sonrası deneyimde, tıbbi girişim gerektiren ve ürtikerle birlikte ya da tek başına, göz/göz kapakları, yüz, larinks, farinks, dil ve uzuvlarda (eller, ayaklar, ayak bilekleri ve parmaklar) tutulum gösteren anjiyoödem meydana gelmiştir. Eğer anjiyoödem dil, gırtlak ya da larinkste tutulum gösterirse solunum yolu obstrüksiyonu meydana gelebilir. ESTRADERM tedavisinden sonra anjiyoödem geliştiren hastalar bir daha ESTRADERM almamalıdır.

Estrojenler özellikle kalıtsal anjiyoödemi olan kadınlarda anjiyoödem semptomlarını indükleyebilir veya alevlendirebilir.

Önlemler

ESTRADERM TTS tedavisine başlanmadan önce:

Hormon replasman tedavisi, mümkün olan en düşük dozda ve en kısa süre kullanılmalıdır.

Histerektomi geçiren ve postmenopozal hormon replasman tedavisine ihtiyaç duyan kadınlarda, aksi gerekmediği sürece (örneğin endometriosis) yalnızca estrojen içeren HRT uygulanmalıdır.

Estrojene bağımlı tümörlerle ilişkili risk faktörlerinin (örneğin birinci derece akrabalardan birinde meme kanseri) bulunduğu kadınlarda ihtiyat önerilir.

ESTRADERM TTS’in ne doğum kontrol hapı olduğu ne de fertiliteyi yeniden kazandıracağı, hastalara anlatılmalıdır.

ESTRADERM TTS tedavisi esnasında:

Tedavi sırasında her kadının periyodik olarak incelenmesi önerilir. Hormon replasmanı uygulayan kadınlarda risk ve fayda değerlendirmesi, zaman içerisinde tekrarlanmalı ve bu tedaviye ihtiyaç olup olmadığı, periyodik olarak tekrar değerlendirilmelidir.

Gebelik veya daha önceki hormon tedavisi sırasında aşağıdaki durumlardan biri görülürse ya da görülmüşse kadın, yakından izlenmelidir: Leiomiyoma (myoma uteri) veya endometriosis, tromboembolik hastalıklar, kalp yetersizliği, hipertansiyon, karaciğer veya böbrek hastalıkları (örneğin karaciğer adenomu), vaskülopatinin eşlik ettiği veya etmediği diabetes mellitus, safra taşı, migren veya şiddetli baş ağrısı, sistemik lupus eritematozus, endometrium hiperplazisi, epilepsi, astım, otoskleroz, safra kesesi hastalığı, estrojenle bağlantılı sarılık ve kaşıntı.

Yukarıda sayılan sağlık sorunlarının estrojen tedavisi sırasında tekrar ortaya çıkabileceği veya mevcutsa şiddetlenebileceği, göz önünde bulundurulmalıdır.

HRT sırasında yukarıdaki durumlardan herhangi biri geliştiği ya da bundan şüphe edildiği takdirde hormon replasman tedavisinin hastadaki faydaları ve riskleri, yeniden değerlendirilmelidir.

Estrojenler vücutta sıvı tutulmasına neden olduğundan, kalp ya da böbrek disfonksiyonu olan hastalar yakından izlenmelidir.

Hipertrigliseridemisi olan kadınlarda plazma trigliserid düzeylerinin oral estrojen tedavisi sırasında pankreatite yol açacak derecede yükselebildiği nadiren de olsa bildirildiğinden bu kadınlar, HRT sırasında yakından izlenmelidir.

Bugüne kadar yapılan gözlemler, düşük doz transdermal progestajenle birlikte kullanılan transdermal estradiol dahil estrojenlerin karbonhidrat metabolizmasını olumsuz yönde etkilemediği izlenimini vermişse de bu konuda daha fazla bilgi elde edilinceye kadar diyabetli kadınlar tedavi başlangıcında yakından izlenmelidir.

Tiroid hormonu replasman tedavisi gerektiren ve aynı zamanda östrojen kullanan hastalarda tiroid hormonu düzeylerinin kabul edilebilir bir aralıkta kalmasını sağlamak üzere tiroid fonksiyonu düzenli olarak takip edilmelidir.

ESTRADERM TTS tedavisine son verilmesi:

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Bilinen bir etkisi yoktur.