Uyarılar

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının intihar düşüncesi ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenleözellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarında, ilaç dozunun artırılma/azaltılma yada kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilikgibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerlehastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce yakinen izlenmesi gerekir.

REMERON, 18 yaş üstündeki hastalarda görülen majör depresif bozukluğun tedavisinde endikedir.

Pediyatrik popülasyon:

REMERON, çocukların ve 18 yaş altındaki ergenlerin tedavisinde kullanılmamalıdır. Klinik çalışmalarda, antidepresanlarla tedavi edilen çocuk ve ergenlerde plasebo iletedavi edilenlerle kıyaslandığında, intihar ile ilgili davranışlar (intihar girişimi veintihar düşünceleri) ve düşmanca davranışlar (saldırganlık, asilik ve öfke) daha sıkgözlenmiştir. Eğer klinik gereksinime dayalı tedavi kararı alınırsa, hasta intiharsemptomlarının ortaya çıkması açısından yakından izlenmelidir. Ayrıca çocuk veergenlerde büyüme, olgunlaşma, bilişsel ve davranış gelişimi ile ilgili uzun süreligüvenlilik verisi eksiktir.

İntihar/ intihar düşünceleri veya klinik olarak kötüleşme:

Depresyon, intihar etme düşüncesinde artış, kendine zarar verme ve intihar (intihar ile ilişkili olaylar) riskiyle ilişkilidir. Bu risk önemli ölçüde remisyon meydana gelenekadar devam eder. İyileşme, tedavinin ilk haftaları ya da sonrasında meydanagelemeyebileceği için, hastalar böyle bir iyileşme olana kadar yakın olarak takipedilmelidir. Genel klinik tecrübeye göre intihar etme riski iyileşmenin ilk evrelerindeartabilir.

İntihar bağlantılı bir olay öyküsü olan hastalar veya tedavinin başlamasından önce önemli derecede intihar düşüncesi olan hastaların, intihar düşünceleri veya intiharakalkışma riskinin yüksek olduğu bilinmektedir. Bu hastaların tedavi süresincedikkatlice izlenmeleri gerekmektedir. Psikiyatrik rahatsızlıkları olan yetişkinhastalarda, antidepresanlarla plasebo-kontrollü klinik deneylerin meta-analizi, 25 yaşınaltındaki hastalarda plasebo kullanımıyla kıyaslandığında, intihar davranışı riskinindaha da artmış olduğunu göstermiştir.

Hastaların ve özellikle yüksek risk altında olanların yakından izlenmesine, özellikle antidepresan tedavisinin ilk başlarında ve doz değişikliklerinde devam edilmelidir.Hastalar (ve hastaların bakıcıları), herhangi bir klinik kötüleşme, intiharla ilgili birdavranış ya da düşünce ve daha önce davranışta görülmeyen değişiklikleringözlenmesi konusunda her an tetikte olmalı ve bu semptomların herhangi birisi farkedilirse hemen medikal yardım istenmelidir.

İntihar olasılığına bağlı olarak, özellikle tedavinin başlangıcında, hastayı iyi takip ederek hastadaki doz aşımı riskini azaltabilmek için sadece az miktarda REMERONfilm kaplı tablet verilmelidir.

Kemik iliği depresyonu:

REMERON tedavisi sırasında, genelde granülositopeni ya da agranülositoz şeklinde kendini gösteren kemik iliği depresyonu bildirilmiştir. REMERON ile yapılan klinikçalışmalar sırasında nadir de olsa geri dönüşlü agranülositoz bildirilmiştir. Pazarlamasonrası periyotta, REMERON ile çoğu geri dönüşlü olmak üzere çok nadir fakatbazıları ölümcül olmak üzere agranülositoz olgusu bildirilmiştir. Ölüm ile sonlananolguların tümünde hastalar 65 yaş üzerindedir. Hekim, ateş, boğaz ağrısı, stomatit veyadiğer enfeksiyon belirtilerine karşı dikkatli olmalı, benzer septomlar görüldüğündetedavi kesilmeli ve kan testleri yapılmalıdır.

Sarılık:

Sarılık görüldüğünde tedavi kesilmelidir.

İzlemeye gerek duyulan durumlar:

Düzenli ve yakın izlemle birlikte doz ayarlamasının hastalarda dikkatli yapılması gereken durumlar:

- Epilepsi ve organik beyin sendromu: Klinik deneyimler, diğer antidepresanlar ileolduğu gibi, mirtazapin ile tedavi edilen hastalarda da epileptik nöbetlerin nadirolduğunu gösterse de REMERON nöbet öyküsü olan hastalarda dikkatliceuygulanmalıdır. Tedavi, nöbet gelişen hastalarda veya nöbet sıklığında artışa nedenolduğunda kesilmelidir.

- Hepatik yetmezlik: Hafif ila orta şiddette karaciğer bozukluğu olan hastalarda 15miligramlık tek bir oral mirtazapin dozunu izleyen mirtazapin klerensinin,karaciğer fonksiyonu normal olan insanlara kıyasla yaklaşık %35 azaldığıgörülmüştür. Plazmadaki ortalama mirtazapin konsantrasyonunun ise yaklaşık%55 yükseldiği görülmüştür.

- Renal yetmezlik: Orta şiddette (kreatinin klerensi<40 ml/dak) ve şiddetli (kreatininklerensi<10 ml/dak) böbrek yetersizliği olan hastalarda, 15 miligramlık tek bir oralmirtazapin dozunun verilmesinden sonra, mirtazapin klerensi, normal olaninsanlarınkine kıyasla sırasıyla %30 ve %50 azalmıştır. Mirtazapinin ortalamaplazma konsantrasyonu sırasıyla %55 ve %115 yükselmiştir. Orta derecede böbrekyetersizliği (kreatinin klerensi<80 ml/dak) olan hastalarda, kontrol grubuylakıyaslandığında anlamlı farklılıklar bulunmamıştır.

- İleti bozuklukları, angina pektoris ve yakın zamanda geçirilmiş miyokardenfarktüsü gibi kardiyak hastalıklar: Normal önlemler alınmalı ve birliktekullanılan ilaçlar dikkatle uygulanmalıdır.

- Düşük kan basıncı

- Diabetes mellitus: Diyabetli hastalarda, antidepresanlar glisemik kontrolüdeğiştirebilirler. İnsülin ve/veya hipoglisemiklerin doz ayarlamasına ihtiyaçduyulabilir ve yakın takip önerilir.

Diğer antidepresanlarda olduğu gibi, aşağıdaki durumlar dikkate alınmalıdır:

- Şizofreni veya diğer psikotik bozuklukları olan hastalara antidepresan ilaçlarverildiğinde, psikotik semptomlar kötüleşebilir; paranoid düşüncelerşiddetlenebilir.

- Bipolar bozukluğun depresif fazının tedavisi sırasında, manik faza geçişgörülebilir. Mani/hipomani öyküsü olan hastalar yakından takip edilmelidir.Mirtazapin, manik evreye giren herhangi bir hastada kesilmelidir.

- REMERON bağımlılık yapmamakla birlikte, pazarlama sonrası deneyim, uzunsüreli kullanımdan sonra tedavinin ani kesilmesinin bazen geri çekilmesemptomlarına yol açabileceğini göstermiştir. Geri çekilme reaksiyonlarının çoğuhafif şiddette ve kendini sınırlayan biçimdedir. Geri çekilme semptomları arasındaen sık bildirilenler, sersemlik, ajitasyon, anksiyete, baş ağrısı ve bulantıdır. Bunlargeri çekilme semptomları olarak bildirilmiş olmasına karşın, bu semptomların alttayatan hastalığa ait olabileceği düşünülmelidir. Bölüm 4.2’de tavsiye edildiği gibi,mirtazapin tedavisinin azaltılarak kesilmesi önerilmektedir.

- (REMERON’un antikolinerjik etkisi çok zayıf olduğundan sorun yaşanma olasılığıçok az olmakla birlikte) Prostat hipertrofisi gibi idrar yapma bozuklukları olanhastalar ve akut dar açılı glokom ve göz içi basınç artışı olan hastalarda dikkatliolunmalıdır.

- Akatizi/psikomotor huzursuzluk: Antidepresanların kullanımı, hoş olmayan veyarahatsız edici subjektif huzursuzluğun ve çoğu zaman oturma ya da hareketsizdurma yeteneğindeki kaybın eşlik ettiği, hareket etme ihtiyacıyla karakterizeakatizi gelişimi ile ilişkilidir. Akatizinin en fazla görüldüğü dönem, tedavinin ilkbirkaç haftasıdır. Bu semptomların geliştiği hastalarda, antidepresan dozununartırılması zararlı olabilir.

- Mirtazapinin pazarlama sonrası kullanımı sırasında QT uzaması, Torsades dePointes, ventriküler taşikardi ve ani ölüm vakaları rapor edilmiştir. Bu raporlarınçoğu doz aşımıyla ilişkili veya QT uzaması için diğer risk faktörlerine (QTc’yiuzatan ilaçların eş zamanlı kullanımı dahil) sahip hastalarla ilgili olmuştur (bkz.Bölüm 4.5 ve Bölüm 4.9). Remeron, bilinen kardiyovasküler hastalığı ya daailesinde QT uzama öyküsü bulunan hastalara ve QTc aralığını uzattığı düşünülendiğer tıbbi ürünlerle eş zamanlı kullanım için reçetelenirken dikkatli olunmalıdır.

Hiponatremi:

Hiponatremi, mirtazapin kullanımlarında çok seyrek olarak bildirilmiştir. İleri

yaştakiler veya hiponatremiye yol açtığı bilinen ilaçlar kullanan hastalar gibi risk

altında olanlarda dikkatli olmak gerekir.

Serotonin sendromu:

Serotonerjik aktif maddelerle etkileşim: serotonin sendromu, selektif serotonin geri-alım inhibitörleri (SSRI), diğer serotonerjik aktif maddelerle birlikte kullanıldığı zaman görülebilir (bakınız bölüm 4.5). Serotonin sendromu semptomları; hipertermi,rijidite, miyoklonus, vital belirtilerde olası hızlı dalgalanmalarla birlikte otonominstabilite; konfüzyon, irritabilite ve delirium ve koma yönünde ilerleyen aşırıajitasyon dahil mental durum değişiklikleridir. Bu etkin maddelerin mirtazapinlekombinasyonu sırasında dikkatli olunması önerilir ve daha yakın klinik izlem gerekir.Bu gibi olaylar meydana geldiğinde REMERON ile tedavi sonlandırılmalıdır vedestekleyici semptomatik tedavi başlanmalıdır. Pazarlama sonrası deneyimde, yalnızcaREMERON ile tedavi edilen hastalarda serotonin sendromunun çok nadir olarakortaya çıktığı görülmüştür (bakınız bölüm 4.8).

Yaşlılar:

Yaşlılar, özellikle istenmeyen etkileri açısından antidepresanlara karşı daha duyarlıdır. REMERON ile yapılan klinik çalışmalar sırasında yaşlı hastalarda diğer yaş gruplarınaoranla daha sık istenmeyen etki bildirilmemiştir.

Maltitol sıvısı:

Bu tıbbi ürün maltitol sıvısı içermektedir. Fruktoz intoleransı gibi nadir görülen kalıtsal sorunları olan hastalar bu ilacı kullanmamalıdır.

Etanol:

Bu tıbbi ürün, günlük dozda 100 mg’dan az olacak şekilde, az miktarda etanol içermektedir.

Sodyum:

Bu tıbbi ürün her 15 mg dozunda 1 mmol (23 mg)’den daha az sodyum ihtiva eder; bu dozda sodyuma bağlı herhangi bir yan etki beklenmemektedir.

Tabletten oral solüsyona geçiş:

Oral solüsyon ve tablet arasında, farmakokinetik özellikler açısından hafif düzeyde farklılıklar vardır; bu farkın klinik önemi olmamasına karşın, tabletten oral solüsyonageçilirken dikkatli olunmalıdır.

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

REMERON araç ve makine kullanma yeteneğini hafif veya orta derecede etkilemektedir. REMERON, konsantrasyonu ve uyanıklığı bozabilir (özellikletedavinin başlangıç evresinde). Hastalar, motorlu araç veya hareketli makinelerinkullanımı gibi dikkat ve iyi konsantrasyon gerektiren potansiyel tehlikeli işlerdenkaçınmalıdır.